抗菌药物合理使用PPT课件

.,1,南方医科大学第二临床医学院传染病学教研室感染疾病科钟晓祝,抗菌药物的合理应用,名词,抗感染药物（anti-infectiveagents）抗微生物药物（anti-microbialagents）抗生素（antibiotics）抗菌药物（antibacterialagents）,抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物，包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等抗微生物药物：不包括抗原虫蠕虫,抗生素：来源于微生物并具有杀灭或抑制其他微生物作用的活性次级代谢产物,为天然抗生素，在抗生素母核中加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为半合成抗生素抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素及化学合成药物,主要内容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,1929AlexanderFleming发现青霉素,弗莱明、钱恩和弗洛里于1945年获得了诺贝尔医学奖。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病得以控制,金黄色葡萄球菌,但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药1959年，耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)问世，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染,青霉素酶,时隔两年，英国的Jevons就首次发现了“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”（methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA）。,MRSA,MRSA,MRSA,.,13,金葡菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,金葡菌耐药的变迁,金葡菌,青霉素,1940s,青霉素耐药金葡菌1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s,万古霉素,2006,2002,1990s,万古霉素耐药肠球菌(VRE),1997,万古霉素耐药金葡菌(VRSA),利奈唑胺（斯沃）,万古霉素中耐金葡菌(VISA),2000,万古霉素耐(药)量(MBC/MIC),MRSA皮肤感染,MRSA感染,MRSA感染,患者,F49,药物过敏2005-5入PUMCH皮肤拭子培养：ESBL(+)E.coliMRSA治疗用药；激素+泰能+万古霉素,.,18,2010年CHINET监测网MRSA检出率,.,19,2012年CHINETMRSA和MRCNS的检出率,检出率(%),MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,20987株大肠埃希菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,世界各国大肠杆菌对环丙沙星耐药性比较(2000年),多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganisms，MDROs）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）中国感染控制杂志2011年第3期,定义,extreme-drugresistant(XDR)pandrugresistant(PDR）,常见多重耐药菌,G+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌（VRE）G克雷伯杆菌大肠杆菌假单胞菌不动杆菌,MDRXDRPDR,1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2.产ESBLs大肠埃希菌(ECO-ESBLs)3.产ESBLs肺炎克雷伯菌(KPN-ESBLs)4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)大肠埃希菌6.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌(CRE)肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌7.泛耐药铜绿假单胞菌(XDR-PA)8.耐万古霉素肠球菌(VRE),需要监测的耐药菌,抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力；抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使用三代头孢可选择出G-杆菌产ESBLs；肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达。,导致多重耐药菌产生的主要原因,抗菌药物长期、广泛、滥用,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800,医院内肺炎病原,早期中期晚期,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,135101520,肺克、大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,胡必杰魏丽张秀珍唐英春倪语星黎毅敏郭纪全胡云建张扣兴杨莉中华结核和呼吸杂志2005年2第28卷第2期,是广谱抗生素应用后新发生的病原菌，90%以上为医院感染。常呈多重耐药，对包括碳青霉烯类在内的-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等都有耐药性，其中对泰能、美平天然耐药。治疗可供选择的药物：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。,嗜麦芽窄食单胞菌,3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,主要内容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,中华医院感染管理专业委员会调查(1997),住院病人抗菌药物使用率：一级医院90二级医院80三级医院70WHO统计30美国统计20,上海地区不同级别医院外科抗菌药物使用种类及构成比,抗菌药物应用不合理的分类统计,31%,主要内容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,.,36,全球人口主要死因分析,表全球人口非正常死因排序和人数排序非正常死因死亡总数(万人次)1药品不良反应和不良事件201.02工伤110.03自杀101.04道路交通事故99.95暴力冲突与事件56.36战争50.27艾滋病31.28职业事故21.0,抗菌药物导致的严重不良反应,我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用。每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋，其中95以上是由氨基糖苷类抗菌药物所致。,2004年春晚，在轰动全球的著名舞蹈千首观音中，21位演员中有17位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的。,头孢哌酮钠/舒巴坦钠严重不良反应：过敏性休克、高热、寒战、双硫仑样反应建议：用药前12小时内、用药期间、停药后5日内避免饮酒或含有乙醇成分的药物或食物,案例：头孢哌酮出现双硫仑样反应,章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应，经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松，分析由于氢化可的松注射液中含有乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样”反应。医生对有害的相互作用不知晓。,药品不良事件通报,氟喹诺酮类抗菌药物导致肌腱炎和肌腱断裂。特别是同时使用类固醇激素治疗的老年人，这种危险性更高。,罗氏芬不宜和含钙溶液合用,主要内容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,美国CDC推荐防止细菌耐药策略,预防感染措施,合理使用抗生素,预防耐药株的传播,有效的诊断和治疗,控制细菌耐药对策,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部国家中医药管理局总后卫生部2004年8月,指导原则起草经过,起始时间：2001年11月参与学科：临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学、药学、微生物学、流行病学、管理学和法学专家颁布实施：2004年9月,抗菌药物临床应用基本原则-必须遵循抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则共分四部分,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物应用指征,治疗性应用,细菌性感染真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体,不包括病毒和寄生虫,病原学检查针对用药,规范培养、药敏，结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药获知培养及药敏结果后对疗效不佳者调整给药方案,选择抗菌药的原则,独特的抗菌特点-抗菌谱感染部位药物浓度高安全性耐药性低费用/效益,选择抗菌药最突出的特点,抗菌谱特点耐药革兰阳性菌：万古替考利奈唑铵产ESBLG-菌：碳青霉、酶复合剂、头霉嗜麦芽窄食单胞菌：舒普深、喹诺酮类、特美汀（替卡西林-克拉维酸钾）,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹酮类,抗菌药物的联合应用,联合用药指征。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,抗菌药物的联合应用,联合用药指征。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,抗菌药物临床应用的基本原则(小结),抗菌药物应用指征-细菌性感染病原学检查针对用药抗菌药的选择原则,抗菌药物分类及其特点,一、类别选择的重要意义类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.二、品种选择合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类单环菌素类,-内酰胺类：,（一）-内酰胺类：青霉素类,（二）-内酰胺类：头孢菌素类,按抗菌谱分类中谱头孢菌素：第一、二代广谱头孢菌素：第三、四代,头孢菌素,.,61,临床常用头孢菌素分类,.,62,(续前表）,.,63,.,64,第三代头孢对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感第三代头孢对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。,.,65,头孢吡肟头孢吡肟兼有两种三代头孢头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导的Ampc酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。对超广谱酶（ESBL）不稳定,注射用第四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素,（三）-内酰胺类：,碳青霉烯类的结构特征是-内酰胺环与另一个二氢吡咯环并在一起,碳青霉烯最突出的优势是具有耐酶广谱的特点，特别是对革兰阴性菌产生的AmpC酶和超广谱酶（ESBL）都很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。,一、临床应用的碳青霉烯类抗生素,第一类碳青霉烯：以厄他培南为代表。对需氧菌和厌氧菌具有双重的广谱作用，主要抗G-菌；具有广谱、耐酶、高效的抗菌作用，特别是对产ESBL和Ampc酶的耐药性革兰阴性菌。但对非发酵菌和MRSA等无效。,二、碳青霉烯的分类,第二类碳青霉烯包括亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南和多里培南等五种。抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯，对需氧菌和厌氧菌具有双重广谱作用。具有广谱耐酶和高效的抗菌作用。特别是对产ESBL和AMPC酶的耐药G-菌有效。并对非发酵菌的铜绿假单胞菌和不动杆菌有强大抗菌作用，但对非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌无效。,二、碳青霉烯的分类,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ-TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、庆大、氨苄、哌拉等浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,.,72,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度MICCSF浓度MICCSF浓度MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B哌酮乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古,三代头孢天然耐药,噻肟耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、肠球菌哌酮李斯特菌、肠球菌、不动杆菌、鼠伤寒杆菌脆弱类杆菌、曲松MRSA、肠球菌、脆弱类杆菌他定MRSA、肠球菌、李斯特菌、难辨梭菌,天然耐药菌,支原体衣原体立克次体:作用于细胞壁药物耐药肺炎链球菌:丁氨卡那耐药肠球菌属:头孢菌素类耐药硫咪除外产单核李斯特菌:头孢菌素类耐药沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、1，2代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌碳青酶烯类克柔、光滑、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌:氟康唑耐药毛霉菌氟康唑伊曲伏立耐药土曲霉两性霉素B耐药隐球菌卡泊芬净耐药,万古霉素的适应证（美国指南）:甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;肠球菌及链球菌心内膜炎;耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;特殊情况下的预防用药,如MRSA感染高发单位进行某些脑部手术、全关节置换术;心脏病或高危患者对内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。,万古霉素的合理应用,万古霉素的合理应用续,万古霉素的不适应于:中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药;MRSA带菌者的清除和肠道清洁;粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,不能排除污染者;假膜性肠炎作为首选药物;局部冲洗,抗菌药物预防性应用基本原则,预防性应用指征,内、儿科预防用药,预防-种特定菌，可能有效预防任何细菌感染，往往无效风湿热、鼠疫、脑流,病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、激素、免疫缺陷,不常规预防用药情况,内科系统抗菌药物预防用药实例,例1有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复发作溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性心脏病加重预防用药：苄星青霉素120万单位，肌内注射每月1次。,例2流行性脑脊髓膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群,磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小儿0.25-0.5g/日，分2次口服）同服等量碳酸氢纳例3炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服每次0.25-0.3g，每日1次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。例4鼠疫：接触病人后口服四环素或复方磺胺,外科手术预防用药,外科手术预防用药基本原则,是否需要预防用药？根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,外科手术预防用药指征,一般不需用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁-污染污染手术,清洁手术,是,手术类型是否用药,是,外科预防用药的选择,选用药物原则-疗效肯定、安全、不易耐药、不易致菌群紊乱、价廉、可静脉给药、半减期长。预防切口感染-选针对金黄色葡萄球菌药物根据手术部位可能污染菌种类选择，不宜用广谱抗菌药物。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。,几种对G+菌药物比较,品名途径剂量半减期（小时）价格（元）噻吩静脉1克171.4唑啉静脉1克21.9拉定静脉1克14.4青霉素静脉32万U0.52.0,适时提供血和组织中有效抗菌药物浓度充分覆盖手术造成的高危污染期把污染的细菌杀灭于立足未稳之际,预防性使用抗菌药物目的,如何给药？时机剂量疗程途径,术前给药时间与切口感染关系,给药时间定义与描述SSI发生率早期术前224小时3.8%术前术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后开始3小时后到24小时3.3%,给药方法：,清洁手术，在术前0.52小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,清洁-污染:手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术:可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天，不宜连用3天,给药方法：,途径静脉时机术前0.52小时内过早：无益、浪费、改变正常菌群、诱导耐药过晚：感染危险增加，组织污染超过4h预防作用差剂量要足疗程24小时,围手术期抗菌药物使用误区,外科医生的担忧-术后感染术后长时间使用抗菌药物-必需？有效？,腰椎手术二种用药方法比较,方法例数感染例数感染率（%）方法一113390.8方法二46420.4,KanayamaM，JNeurosurgSpine.2007Apr;6(4):327-9.方法一：术后预防用抗菌药5-7天方法二：一代头孢单剂量,Fabian对空腔脏器伤随机双盲观察用药时间术后感染率一天8%五天10%国内黎沾良专家说:一般清洁手术，术后无须继续给药。大量临床对比研究证明，术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。,类手术切口感染率比较,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号(2009年3月23日),严格控制类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物分级管理制度,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,通知的主要内容,常见手术预防用抗菌药物表,消化道内常见菌的分布变化,金葡肠球菌大肠肺克G-杆菌脆弱等厌氧菌,手术部位感染的预防与控制,术前：减少术前住院时间、充分的术前准备、术前沐浴彻底清洁皮肤、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒等术中：手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间术后：严格遵守无菌操作原则及换药流程预防性使用抗菌药物,氟喹诺酮类药物的管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。严格控制作为外科围