医院感染的诊断PPT课件

-,1,医院感染的诊断汪能平2007年8月7日,-,2,医院感染的概念,“医院感染”是医院获得性感染的简称“医院”是医疗机构的习惯性称谓除医院(包括养老院、护理院等)外，采供血机构、疾病预防控制机构亦为医疗机构，文献上又有“医疗机构相关性感染”一词，实际上就是广义的医院感染,-,3,发生医院感染的人群,全体患者，重点是住院患者接触/接受血液及血制品的人群接触疫苗等生物制品的人群医院工作人员实验室工作人员,-,4,医院感染的定义,是指人们(首先是患者)在医院这一特殊环境接受医疗、保健服务期间获得的感染注意点患者在医院逗留期间有明确的感染暴露史，离院后在合理的潜伏期内发病的感染不包括住院后48h内发病的感染,-,5,诊断的条件,1.临床诊断包括症状、体征、化验与检查(特别是影像学检查)等2.病原学检查包括细菌涂片(细菌形态、染色及形态)与培养(分离、鉴定及药物敏感试验)，血清学检查(病原菌抗原、抗体)，病毒学检查,-,6,符合“定义”（2001）力求做出病原学诊断注意区分不属于医院感染情况伤口的细菌定植与炎症非微生物因子的炎症先天性感染原有慢性感染急性发作,-,7,分类,呼吸系统（3）手术部位（3）心血管系统（2）皮肤和软组织（7）血液系统（3）骨、关节（3）腹部和消化系统（6）生殖道（5）中枢神经系统（3）口腔（1）泌尿系统（1）其他部位,-,8,呼吸系统,一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染病人同时存在上呼吸道感染与下呼吸道感染，仅需报告后者。,-,9,上呼吸道感染,临床诊断发热38.0，2天以上有上呼吸道（鼻、咽、鼻旁窦和扁桃体）炎症病原学诊断发现有意义的病原菌注意：应排除普通感冒非感染性病因（如过敏性）所致上感,-,10,急性上呼吸道感染,病毒：鼻病毒柯萨奇病毒腺病毒埃可病毒呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒支原体：肺炎支原体细菌：溶血性链球菌A群肺炎链球菌流感嗜血杆菌葡萄球菌,-,11,上呼吸道感染的疾病谱,鼻咽部感染：病毒性咽炎与喉炎、疱疹性咽峡炎鼻旁窦感染扁桃体感染咽-结合膜炎急性中耳炎,-,12,急性上感疾病谱,普通感冒病毒性咽炎和喉炎疱疹咽峡炎咽结合膜炎细菌性咽-扁桃体炎引自广东省常见病基本诊疗规范第二册，2004,-,13,急性上呼吸道感染疾病谱,轻症重症急性扁桃体炎实用儿科学上册，2002年,-,14,急性上呼吸道感染疾病谱,鼻窦炎会厌炎（流感嗜血杆菌引起）中耳炎实用内科学上册，2001年,-,15,下呼吸道感染,三种情况气管-支气管炎肺炎肺脓肿临床诊断必备条件：咳嗽、咳痰；肺部湿罗音再加以下条件之一：发热白细胞总数、中性粒细胞升高胸部放射性检查证实,-,16,注意事项,1.病变局限于气道者为院内气管-支气管炎，胸片可无异常，或仅有肺纹理增深2.出现肺实质炎症(X线显示片状、斑片状浸润阴影，或间质性改变)者为院内肺炎(包括肺脓肿)3.在做医院感染报告时，需分别标明！4.两者的鉴别除临床表现外，X线胸片有诊断意义。,-,17,病原学诊断痰培养两次同一菌；一次非定植菌定量106cfu/ml纤支镜105cfu/ml肺泡灌洗104cfu/ml防污染刷灌洗103cfu/ml血培养胸腔积液培养其他（血清学、病理学）,-,18,关注病原学诊断,1.病原的多样性2.采集标本方法涉及其诊断价值3.检出菌的药敏结果是制定治疗方案的重要依据4.病原的常变性，需反复采样送检5.胸水、血液培养阳性有诊断价值,-,19,呼吸机相关性肺炎,它是开始机械通气48h出现的肺实质感染患病率：6%52%病原菌构成具有多样化的特点。主要是需氧菌（特别是G-菌占多数，其次是MRS），真菌不足10%40%60%为多种菌混合感染病死率高于其他院内肺炎,-,20,肺脓肿,往往有口腔手术史，或有昏迷、异物误吸史急起畏寒、高热、咳嗽和咳出大量脓性有臭味的痰液白细胞总数和中性粒细胞明显增加X线征象：肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平发现脓痰、血液与胸水培养,-,21,胸膜腔感染,主要是急性胸膜炎，可表现为：化脓性胸膜炎真菌性胸膜炎结核性胸膜炎,-,22,胸膜腔感染,临床诊断发热、胸痛，胸水呈炎性特征病原学诊断涂片，培养（注意如脓液有恶臭应做厌氧菌培养）注意事项（1）邻近部位感染的扩散形成的胸膜腔感染不属于医院感染；因诊断操作促使感染扩散者，则为医院感染（2）结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸，不属于医院感染,-,23,心血管系统,一、感染性心内膜炎二、心肌炎三、心包炎,-,24,感染性心内膜炎,多见于原无心脏病变者高危因素经静脉治疗，如血液透析介入治疗人工瓣膜置换术后安装心脏起搏器后,-,25,侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎,临床诊断1.下列之二（无其他明确原因）发热，杂音（新出现，新变化）栓塞，皮肤异常（淤斑，出血，疼痛性皮下肿胀）充血性心衰，心脏传导异常2.合并赘生物（手术证实，超声证实、病理证实）病原诊断1.心瓣膜、赘生物培养阳性2.2次血培养阳性3.心瓣膜涂片发现病原菌,-,26,人工瓣膜感染性心内膜炎,发生率高于其他手术23倍双瓣膜置换高于单瓣膜置换主动脉瓣高于二尖瓣术前已有自然感染心内膜炎者，术后发生率高5倍机械瓣与人造生物瓣的发生率无差别,-,27,人工瓣膜感染性心内膜炎,尽管发生率低，但病死率高（50%左右）早期（术后周围静脉血510倍）时间差比较（导管早于周围静脉2h）,-,36,注意点,关于复数菌的诊断必须排除污染菌条件致病菌，如表葡菌必须两次阳性导管相关性动/静脉炎计入心-血管感染,-,37,输血相关性感染,HBVHCVHDVHIVCMV疟原虫弓形虫受血者此前相关标志物阴性合理的潜伏期感染的证据（血中证实存在感染性物质的证据）,-,38,腹部和消化系统,一、感染性腹泻二、胃肠道感染三、抗菌药物相关性腹泻四、病毒性肝炎（一）甲、戊肝（二）其他肝炎五、腹（盆）腔感染胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其他组织（或腔系）的急性感染六、腹水感染,-,39,感染性腹泻,医院感染是指病程在2w以内的急性感染性腹泻，包括炎症性腹泻，如志贺菌感染非炎症性腹泻，如霍乱、金黄色葡萄球菌肠毒素引起的腹泻,-,40,胃肠道感染,如胃镜检查后的幽门螺杆菌相关胃炎是比较典型的例子,-,41,持续性腹膜透析后继发性腹膜炎,细菌性腹膜炎诊断标准腹痛与压痛腹腔透出液中含WBC100/mm3中性粒细胞50%透出液：涂片/培养有细菌生长,-,42,细菌培养阴性的可能原因,已用过抗生素未做厌氧菌培养标本采取时间不当标本量太少培养基不合适,-,43,病原谱,表葡菌（多见）：经皮肤或隧道引起感染金葡菌革兰阴性杆菌厌氧菌,-,44,真菌性腹膜炎,以白色念珠菌、酵母菌为主多见于长期应用广谱抗菌药物者,-,45,腹水感染,肝硬化的自发性腹膜炎呈典型例子,-,46,中枢神经系统,一、细菌性脑膜炎、脑室(膜)炎二、颅内脓肿脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿三、椎管内感染,-,47,脑膜炎、脑室炎的来源,血源性播散：医院内败血症临近组织直接扩散：医院内中耳炎、乳头炎、颜面疖肿医院内肺部、尿路与皮肤软组织感染脑脊液与外界交通颅底骨折腰椎穿刺、脑室穿刺鞘内给药颅脑手术头皮切口感染、颅骨骨髓炎脑脊液耳漏、鼻漏,-,48,脑脓肿,血源性脑脓肿外源性脑脓肿外伤性脑脓肿头部感染直接侵入颅内,-,49,硬膜下脓肿,源于鼻旁窦炎症外伤性血源性其他,-,50,硬膜外脓肿,颅骨骨髓炎硬膜外颅脑贯通伤颅脑手术血源性临近炎症扩散（额窦炎、筛窦炎、中耳炎）,-,51,诊断依据,脑脊液检查：常规、培养CT、MRI核素扫描手术证实活检证实,-,52,椎管内感染,包括两大类硬脊膜下脓肿脊髓内脓肿需经手术证实，或手术引流液细菌培养阳性证实来源败血症脊柱临近部位有炎症脊柱外伤脊柱手术有高位椎管麻痹史者,-,53,怎么诊断硬脊膜下脓肿？,硬脊膜下脓肿是指发生于硬脊膜与蛛网膜之间的化脓性炎症病变临床特点：先有发热，背痛，几天后出现脊髓受压的症状与体征，如受累平面以下的疼痛，但无局部肌肉紧张及叩击痛。影像学检查，脑脊液检查,-,54,泌尿系统,临床诊断尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）与体征（下腹触痛、肾区叩痛）伴/不伴发热尿常规中的WBC男性5/Hp女性10/Hp（插导尿管者应结合尿培养）注意：临床已诊断为“泌尿道感染”者，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染均应诊断,-,55,病原诊断,取尿方法与细菌培养1.清洁中段尿2.导尿管留取尿液G+菌104cfu/mlG-菌105cfu/ml3.耻骨联合上膀胱穿刺103cfu/ml新鲜尿液标本：离心在相差显微镜（1400）检查沉渣，如30个视野中，半数视野见到细菌有诊断价值,-,56,注意事项,1.无症状性菌尿症，如1周内有内镜检查史或留置导尿史，尿培养结果（G+104，G-105cfu/ml）阳性，应视为泌尿系统感染。2.室温下放置超过2h方进行接种者的尿培养阳性结果无诊断价值。,-,57,其他泌尿系统感染,肾盂肾炎肾周组织，如肾周脓肿，肾周围炎输尿管炎膀胱炎尿道炎前列腺炎,-,58,手术部位感染的定义,手术部位切口感染皮肤与皮下组织的感染，即表浅手术切口感染筋膜与肌肉组织的感染，即深部手术切口感染器官/腔隙的手术部位感染,-,59,手术部位感染的病原谱特征,多样性变迁性因手术部位不同而可不同因医院规模与性质不同而可不同因不同年代，不同季节而可有所不同耐药性手术部位不同，引起感染的致病菌可能不同，为选择预防性应用抗菌药物提供参考资料,-,60,表浅手术切口感染（1）,时间：术后30日以内范围：只限于皮肤与皮下组织表现：有脓性分泌物分离到微生物红、肿、痛、热（之一），且手术医师有意打开手术部位医师本人已诊断表浅手术切口感染凡具备上述表现之一，诊断即可成立,-,61,表浅手术切口感染（2）,下列情况不必认定为此种感染：1.缝线处有轻微发炎与少许分泌物2.会阴部位的切口感染3.新生儿包皮环切部位感染4.烫伤创面感染注意：延伸至筋膜以下的感染应认定为深部切口感染,-,62,深部手术切口感染（1）,时间：与是否有植入有关无植入物者，术后30日以内者有植入物者，术后一年以内者表现：切口深处有脓性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出自行裂开，或手术医师有意打开的深切口（如细菌培养为阴性，应有全身发热或局部疼痛或压痛）,-,63,深部有脓液或感染证据（直接观察到、再次手术证实，病理检查证实或放射线检查证实均可）医师本人诊断的深部手术切口感染注意：有深部切口感染必然有浅部切口感染；穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官（或腔隙）感染等。,-,64,器官/腔隙的手术部位感染,时间划定：与深部手术切口感染同表现：经皮肤穿刺进入器官/腔隙发现脓性分泌物自置入器官/腔隙引起出脓性分泌物以无菌技术自器官/腔隙获得的体液（或组织）分离出病原菌有证据表明器官/腔隙有感染证据（直接观察到、手术证实、病理切片证实、放射线检查证实）,-,65,“植入物”定义（举例）,人工心脏瓣膜人工血管移植人工心脏髋关节置换物，人工关节大块人工修补材料,-,66,器官/腔隙的手术部位感染,五官：乳突炎、结膜炎以外的眼部感染、口腔（包括舌头与齿龈）感染、鼻旁窦感染、上呼吸道感染胸部：心内膜炎、心肌炎、心包炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸腹部：胃肠道感染、腹腔内感染生殖系统感染：子宫内膜炎、男女生殖道感染、阴道穹隆感染,-,67,中枢神经系统感染：颅内感染、脑脓肿、硬脑膜感染骨骼感染：椎间盘感染、无脑膜炎的脊椎感染、骨髓炎其他：动静脉感染、乳腺炎、乳腺脓肿,-,68,皮肤和软组织感染疾病谱,疖、疖病痈丹毒急性淋巴管炎急性淋巴结炎坏死性筋膜炎感染性坏疽坏死性蜂窝织炎感染性肌炎,-,69,皮肤感染,疖，单个毛囊及其附属皮脂腺的急性化脓性感染疖病是多个毛囊及其附属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染痈是多个相邻的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染丹毒为皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，但不形成脓肿,-,70,注意事项,感染部位引流出脓液脓液或其他相关组织培养出病原菌外科手术证实病理组织学证实局部红肿痛热，无其它原因解释,-,71,褥疮感染烧伤感染,创面有脓性分泌物供皮区感染移植区感染,-,72,乳腺炎/乳腺脓肿新生儿脐炎婴儿脓疱病,-,73,骨、关节,一、关节和关节囊感染二、骨髓炎三、椎间盘感染,-,74,关节和关节囊感染,关节部位感染表现有关节穿刺或手术史，或长期用激素史关节液：WBC阳性关节液的化学检查和细胞组成符合感染，且不能用风湿病解释有手术证实，或病理组织学证实病原学证实：涂片、培养(包括厌氧菌培养),-,75,骨髓炎/骨髓脓肿,临床诊断症状与体征影象学证据手术，或病理学证据细菌学证据,-,76,椎间盘感染,局部：疼痛、运动受限全身：发热等影像学证据手术所见与病理学证实细菌学检查,-,77,生殖道,一、外阴切口感染二、阴道穹隆部感染三、急性盆腔炎四、子宫内膜炎五、男女生殖道的其它感染，如前列腺炎、精囊炎、附睾炎及睾丸炎等，再如输卵管、卵巢炎、急性宫颈炎等,-,78,节育手术相关感染,宫内节育器与生殖道感染（子宫内膜炎、盆腔感染）早中期人工流产、引产的相关性感染（宫腔感染、宫内膜炎、宫颈管炎）输卵管绝育术与感染（腹壁切口感染、盆腔感染）输精管绝育术与感染（手术入口感