ckd一体化管理PPT课件

.,1,AnnulIncreaseofRRTinChina,.,2,我国大陆与香港/台湾/日本的透析病人数比较,2,北京,全国,.,3,2007年、2008年北京市城区和郊区血透治疗患者比较,透析分布失衡,.,4,慢性肾脏病(CKD)?,.,5,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害（肾脏结构或功能异常3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的下降，表现为下列异常之一：有病理学检查异常；有肾损害的指标，如血、尿检查异常；GFR90eGFR60-89eGFR90andUalb-,bP0.05comparedwitheGFR90andUalb+,cP90andUalb-,dP90andUalb+,Abbreviations:IMT,intima-mediathickness;eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate;Ualb,albuminuria;-absent;+present;Note:ToconverteGFRinml/min/1.73m2tomL/s/1.73m2,multiplyby0.01667,AmJKidneyDis2007,49:786-792.,.,22,开始透析病人：心衰1/3心绞痛1/4心梗10%USRDS1999,125例透析前病人65.5%出现心血管合并症需要紧急透析的病人72%为急性左心衰,杨莉，等。中国实用内科杂志2004,.,23,NumberofpatientswithCMBsaccordingtoCKDstages,P=0.0041(2test).,T2*-weightedMRIofbrainwasperformedwitha1.5-TMRIsystem162CKDpatients(CKDstages15,excludingCKDstage5(D)24normalsubjects.,NDT201025(5):1554-1559,.,24,Model1,Model2,Model3,OnlineISSN1460-2385-PrintISSN0931-0509Copyright2010EuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisandTransplantAssocOxfordJournalsOxfordUniversityPressSiteMapPrivacyPolicyFrequentlyAskedQuestionsOtherOxfordUniversityPresssites:,OddsratioforthepresenceofCMBsadjustedbyvariables,.,25,AssociationofCKDandCancerRiskinOlderPeople,3654residentsaged49to97yr,duringameanfollow-upof10.1yr711(19.5%)cancersoccurredin3654participants.Menwithatleaststage3CKDhadasignificantlyincreasedriskforcancer(testofinteractionforgenderP=0.004).TheexcessriskbeganatanestimatedGFR(eGFR)of55ml/minper1.73m2(adjustedhazardratioHR1.39;95%confidenceintervalCI1.00to1.92),JournaloftheAmericanSocietyofNephrologyApril30,2009,.,26,.,27,AssociationofCKDandCancerRiskinOlderPeople,3654residentsaged49to97yr,duringameanfollow-upof10.1yr711(19.5%)cancersoccurredin3654participants.Menwithatleaststage3CKDhadasignificantlyincreasedriskforcancer(testofinteractionforgenderP=0.004).TheexcessriskbeganatanestimatedGFR(eGFR)of55ml/minper1.73m2(adjustedhazardratioHR1.39;95%confidenceintervalCI1.00to1.92)AndincreasedlinearlyasGFRdeclined.forevery10-ml/mindecrementineGFR,theriskforcancerincreasedby29%(adjustedHR1.29;95%CI1.10to1.53),withthegreatestriskataneGFR1000人,终点事件50例共有21个研究1,234,182例由2个独立的统计学小组进行数据清理,荟萃分析,追踪时间长,平均随访7.9年，5millionperson-years以硬终点事件为判断指标,终点事件：全因死亡与心血管死亡分析讨论包括不同观点专家.-质量高结论客观,.,35,eGFR对预后的影响,全因死亡,心血管死亡,ESRD,AKI,CKD进展,.,36,eGFR对预后的影响,.,37,ACR对预后的影响,.,38,eGFR和(白)蛋白尿对预后的影响,ACR:300mg/g30-29930,试纸法:+,+,-/,全因死亡,心血管死亡,.,39,.,40,eGFR和(白)蛋白尿对预后的影响不同年龄组,.,41,来自数据的信息（一）,eGFR与(白)蛋白尿是死亡的独立危险因素eGFR10mg/g现行eGFR30mg/g是CKD预后指标。CKD1-2期患者死亡风险增加。支持CKD1-2期是疾病。CKD3期患者在eGFR45-60及30-45ml/min/1.73m2预后不同。CKD3期进一步区分为CKD3a和CKD3b。,.,42,来自数据的信息（二）,即使相同的eGFR分期，预后随(白)蛋白尿而不同CKD分期应同时考虑(白)蛋白水平。年龄65岁及355mg/gforwomen,.,50,指南的建议,如果尿试纸检测阳性，应在三月内用定量的方法（蛋白肌酐比值或白蛋白肌酐比值）确定是否有蛋白尿。二次或二次以上定量试验阳性，诊断为持续性蛋白尿。,NKF-K/DOQI,.,51,eGFR存在的问题方法标准化金标准？肌酐测定标准化公式适应人群高eGFR人群老年人人种白蛋白尿存在的问题点尿测定可行，方法稳定（ACR）性别、年龄的“正常值”微量蛋白尿的巨大变异,.,52,肾小球滤过率的评价,Scr不能单独用作GFR的评价方法Ccr在一般情况下不必要用作GFR的评价方法估算GFR（EstimatesofGFR，eGFR）是当前评价肾功能的最好方法,慢性肾脏病及透析的(K/DOQ)临床实践指南，2003,.,53,MDRD公式存在的问题,准确度（80.6%）于健康人群,低估其GFR值CKD假阳性（平均rGFR39.821.2ml/min/1.73m2）?人群、种族差异,.,54,改良的MDRD方程,MDRD7(ml/min/1.73m2)=186Pcr-1.154Age-0.203(女性0.742)C-aGFR(ml/min/1.73m2)=206Pcr-1.234Age-0.227(女性0.803),中华肾脏病杂志2006，23：589-595JASN2006，17：2937-2944,.,55,总的偏差和准确性比较,*P0.05,改良前后简化MDRD方程偏差和准确性的比较,中华肾脏病杂志2006，23：589-595JASN2006，17：2937-2944,.,56,CKD-EPIeGFRequationAnnInteralMed2009,May5,8,254participantsin10studies(equationdevelopmentdataset)3,896participantsin16studies(validationdataset).16,032participantsinNHANESinprevalenceestimates,Lessbias(mediandifferencebetweenmeasuredandestimatedGFR,)2.55.5mL/minper1.73m2Improvedprecision(interquartilerangeIQRofthedifferences)16.618.3mL/minper1.73m2Greateraccuracy(percentageofestimatedGFRwithin30%ofmeasuredGFR)84.1%80.6%Theprevalenceofchronickidneydisease11.5%13.1%(95%CI,10.6%to12.4%)(CI,12.1%to14.0%).,CKD-EPI,MDRD,Limitation:ThesamplecontainedalimitednumberofelderlypeopleandracialandethnicminoritieswithmeasuredGFR.,.,57,CKDEPIEquationforEstimatingGFRontheNaturalScaleExpressedforRace,SexandRangeofSerumCreatinine.,.,58,.,59,血尿的检测,试纸条法：血红蛋白触媒法尿中来自食物的不耐热酶具有的过氧化物酶样作用导致的假阳性尿中含有的维C等物质尿中红细胞的变形裂解假阳性率可达56.1尿沉渣镜检491例患者进行复查，持续性血尿20.9%,.,60,目前CKD尚存在的问题,测定方法老龄的影响,.,61,P0.05comparedwiththoseoftheagelessthan50,AnaturaldecreaseinGFRwiththeelderlyAnalysisof99mTc-DTPAplasmaclearance,PrevalenceofCKDstagesbyagegroupsintheBeijingstudyFromL.Stevens,etal.AJKD2008;51:353-357,.,62,遗传因素,代谢因素（血糖、尿酸、高血脂、肥胖),药物、毒物,高血压,感染、炎症,不健康生活方式,吸烟,CKDCardio-Kidney-Damage,血管老化内皮功能紊乱动脉粥样硬化动脉僵硬,.,63,CKD在中国及全球都是常见病、知晓率很低。CKD是预后严重的慢性病。,CKD是可防、可治的。,.,64,-临床有关CKD诊断的要点：,对eGFR、尿蛋白及血尿的重复验证对CKD原发疾病的诊断,.,65,CKD病人的一体化管理,治疗原发疾病（严格控制血糖，）严格控制血压RAAS抑制剂纠正贫血治疗矿物质代谢紊乱及甲旁亢控制血脂,.,66,慢性肾脏病(CKD)及其分期,分期描述GFR治疗计划(ml/min/1.73m2)1肾损伤GFR正常或90CKD病因的诊断和治疗2肾损伤GFR轻度6089估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度3059评价和治疗并发症4GFR严重1529准备肾脏替代治疗5肾衰竭15或透析肾脏替代治疗,.,67,TimingofOnsetofCKD-RelatedMetabolicComplications,1038adultpatientswhohadstages2through5CKDandwerenotondialysisGFRwasmeasuredusingrenalclearanceof51Cr-EDTAandMDRDequationGFRdecreasedfrom60to9020ml/minper1.73m2,theprevalenceofhyperparathyroidismincreasedfrom1785%,Anemiafrom841%,hyperphosphatemiafrom130%,metabolicacidosisfrom239%,hyperkalemiafrom242%.GFRthresholdsfordetectingcomplicationswith90%sensitivitywere50ml/minper1.73m2,forhyperparathyroidism44foranemia40foracidosis39forhyperkalem