骨科 大题.doc

骨折临表、急救原则【临床表现 】(一)全身表现 1休克 特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。 2发热 一般正常，血肿吸收热一般不超过38。高热时，考虑感染的可能。 （二)局部表现 1骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍。2骨折的特有体征(1)畸形。 (2)异常活动。(3)骨擦音或骨擦感。但裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折、及骨盆骨折不出现下述特征体征，应行常规进行X线平片检查以确诊。【急救原则】1、抢救休克 首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。 2、包扎伤口 开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行复位。若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应作好记录,以便在清创时进一步处理。3、妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。闭合性骨折者,急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛。若患肢肿胀严重,可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。4、迅速转运 病人经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至附近的医院进行治疗。骨折愈合影响因素（一）全身因素1.年龄 儿童愈合快，老年人则更长。2.健康状况 患有慢性消耗性疾病者。（二）局部因素1.骨折的类型2.骨折部位的血液供应。3.软组织损伤程度。4.软组织嵌入。5.感染。（三）治疗方法的影响1.反复多次的手法复位，可损伤局部组织和骨外膜，不利骨折愈合。2.切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。3.开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片，造成骨质缺损。4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离。5.骨折固定不牢固。6.过早或不恰当的功能锻炼。骨折临床愈合的标准1.局部无压痛及纵向叩击痛。2.局部无异常活动。3.x片示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。骨折早期并发症,远期并发症（一)早期并发症 1休克 2脂肪栓塞综合征 3重要内脏器官损伤 (1)肝、脾破裂 (2)肺损伤 (3)膀胱和尿道损伤 (4)直肠损伤4重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤（2）周围神经损伤（3）脊髓损伤5骨筋膜室综合征。(二)晚期并发症1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化 又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。 6创伤性关节炎 关节内骨折。 7关节僵硬 这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。8急性骨萎缩。9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩 骨折功能复位的标准1.旋转移位、分离移位必须完全矫正。2.缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长过程中可自行矫正。3.成角移位，下肢骨折轻微的向前向后成角，与关节活动方向一致，日后可自行矫正；向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。4.长骨干横行骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。试述股骨颈骨折的临床表现与诊断。1.中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。2.检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在4560之间。若外旋畸形达到90，应怀疑有转子间骨折。3.肢体测量可发现患侧肢体缩短。Bryant 三角底边较健侧缩短。大转子超越Nelaton线，大转子有向上移位。4.x线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。腰椎间盘突出的临床表现、非手术治疗适应症,治疗要点【临床表现】腰椎间盘突出症常见于2050患者，男性多见，老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时。1.症状（1）腰痛：最先出现的症状。（2）坐骨神经痛：约95%的椎间盘突出症发生于L45和L5Sl椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。常为逐渐发生，疼痛为放射痛，为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作可加重疼痛。引起坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。这三种原因相互关联，难以截然分开。（3）马尾综合征：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。2.体征（1）腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。（2）腰部活动受限：以前屈受限最为明显。（3）压痛及骶棘肌痉挛：椎旁叩击痛阳性。约1/3的患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的走行处有压痛。（4）直腿抬高试验和加强试验。（5）神经系统表现：1）感觉异常： L5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退；S1神经根受累时，可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。2）肌力下降：L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者，踝及趾跖屈力减弱。3）反射异常：S1神经根受累者可以引起踝反射减弱或消失；马尾神经受压引起肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。3.特殊检查（1）X线平片：单纯X线平片所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变，不能直接反映是否存在椎间盘突出。X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。（2）X线造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度。（3）CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。（4）其他：肌电图等电生理检查可协助确定腰椎间盘突出的诊断，并推断神经损害的范围及程度。【治疗要点】1.非手术治疗（1）适应证：初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；由于全身疾病或有局部皮肤疾病， 不能施行手术者；不同意手术者（2）方法：1）卧床休息，一般严格卧床3周后带腰围逐步下地活动；2）非甾体类抗炎药物； 3）牵引疗法：骨盆牵引最常用。4）理疗2.手术治疗（1）适应证：腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作生活者；中央突出有马尾综合征，括约肌功能障碍者，急诊手术；明显神经根受累表现者。（2）手术方法：有前路及后路手术，较多采用后路手术。钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。也可通过椎间盘镜等进行微创手术。补充肩关节脱位的临床表现，诊断，治疗【临床表现及诊断】1.一般表现：1）外伤史，上肢外展外旋后后伸着地受伤史。2）肩部疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。3）健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。2.局部特异体征：Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；畸形：从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；3.影像学检查：X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。【治疗】手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。可补充颈椎病的分型，椎动脉型的临床表现及治疗方法。【分型】1.神经根型颈椎病发病率最高颈神经根受压迫或刺激所致。肩颈痛，上肢有放射痛和感觉障碍；手指可有麻木、感觉过敏、活动不灵、精细动作困难。体征：有颈活动受限；颈肩部压痛；臂丛神经牵拉试验（Eaton）、压头试验（Spurling）阳性；受累神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。2.脊髓型颈椎病约占颈椎病的10%l5%。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。病理征阳性。脊髓受压表现 补充3.交感神经型颈椎病（1）交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高、多汗等。（2）交感神经抑制症状：主要表现为头昏，流泪，心动过缓，血压下降等。4.椎动脉型颈椎病（1）眩晕：是该型的主要症状。可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。（2）头痛：侧枝循环血管代偿扩张引起，主要表现为枕部、顶枕部痛，多为发作性胀痛。（3）视觉障碍：突发性弱视、失明或复视，短期内自动恢复。（4）猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。（5）不同程度运动、感觉障碍，精神症状。5.混合型临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。【治疗】神经根型，椎动脉型，和交感型颈椎病主要非手术治疗1.非手术治疗（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。（2）颈托和围领：颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。（3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。（4）理疗：方法多样，可加速炎症水肿消退，改善神经血供，松弛肌肉。（5）自我保健疗法：在工作中定时改变姿势，做颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜用平板床，枕头高度适宜，不让头部过伸或过屈。（6）药物治疗：症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等对症治疗。2.手术治疗（1）手术指征 1）脊髓型颈椎病； 2）非手术治疗无效，或反复发作者。（2）手术方法：分前路手术、前外侧手术和后路手术。补充前路及前外侧手术：适合于切除突出的椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时可进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多即能达到减压目的时，也可辅以后方脊柱融合术。脊柱的三柱理论前柱：椎体的前2/3,纤维环的前半部分和前纵韧带中柱：椎体的后1/3,纤维环的后半部分和后纵韧带后柱：后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突试述脊椎结核的临床表现1.结核全身中毒症状起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。2.局部症状：疼痛，肌肉痉挛，神经功能障碍。疼痛常是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会响睡眠，病程长者夜间也会有疼痛。3.颈椎结核的特点除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，使头前倾、颈部缩短，姿势十分典型。咽后壁脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。4.胸椎结核的特点胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，直至偶然发现有胸椎后凸畸形才来就诊。5.腰椎结核的特点患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌肉痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸。寒性脓肿在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，混有干酪样物，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。骨与关节结核行病灶清除术的手术适应症及禁忌症。急性血源性骨髓炎临床表现,诊断、早期诊断依据、治疗、手术目的【临床表现】 最典型的全身症状是：恶寒，高热，呕吐，呈脓毒样发作。儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。起病急，有寒战，继而高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。补充【诊断】5点【治疗】1抗生素治疗 对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。 (1)在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。 (2)在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用3-6周。 (3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 (4)全身症状和局部症状均不消退。说明致病菌对所用抗生素具有耐药性；有骨脓