完全胸腔镜下双侧肺大泡切除ppt课件

.,完全胸腔镜下双侧肺大疱切除术,浙江省台州医院郭剑波,.,双侧肺大疱传统治疗方法VATS切除肺大疱的历史回顾VATS切除双侧肺大疱存在问题我院治疗经验和体会讨论小结,.,双侧肺大疱传统治疗方法,胸骨正中切口同期手术,同期分侧手术,分期分侧手术,增加了肺尖部和前上纵膈游离粘连的难度不易显露肺后面的肺大疱，增加切除难度,缺点：手术创伤大出血多操作复杂剖胸关胸时间长术后疼痛明显康复时间长,.,VATS切除肺大疱的历史回顾,1990年WakabayskiCO2激光VATSEndoGIA问世，广泛应用1991Nathason腔内套扎器1992年11月我国开展1994王俊，严志焜VATS钛夹间断钳闭法自制腔内结扎器1993始刘桐林、何建行等开展VATS双侧肺大疱切除至此，VATS被公认为治疗肺大疱伴气胸的首选方法,.,VATS治疗优势,肺病变发现率高1991Boutin，1993VandeBrekel传统胸腔镜未发现肺病变率45%1994InderbitziVATS肺表无病变发现率5.1%,2000Cardillo6.94%创伤小痛苦少恢复快疗效好,.,VATS切除双侧肺大疱存在问题,复发率VATS传统开胸？手术适应症？同期手术还是分期手术？手术体位？手术顺序？术中粘连的处理？胸膜固定？,.,我院治疗经验和体会,临床资料手术方法结果典型病例,.,临床资料,1995.7-2009.7VATS共3306例其中肺大泡手术1978双侧134,.,临床资料,术前均有不同程度的胸闷，气急症状，并经胸片CT检查确诊为肺大泡、自发性气胸。气胸发作者术前均放置胸腔引流,.,手术方法,麻醉：双腔气管插管静脉复合全身麻醉，术中单肺通气。体位：手术顺序：手术按病变程度先重后轻，先气胸发作侧后对侧顺序施术。双侧气胸患者根据引流后CT复查情况先重后轻。手术切口：,.,手术方法,条索状粘连，胼袛状粘连，ENDO-GIA钳闭切除，肺大疱缝扎叶间肺大疱,.,体位,标准侧卧位，同期手术完成一侧手术后翻转至另一侧。,.,切口,常规第六肋间腋中线为观察孔，腋前、腋后三、四肋间为操作口。如术前发现病变以下肺为主，则切口相对下移。,.,结果,134例无手术死亡，均治愈出院。无中转开胸，无辅助小切口。同期手术中，发生对侧气胸2例，复张性肺水肿1例，术后出现持续漏气（4d）14例，呼吸衰竭需机械通气5例。分期手术中，发生对侧气胸1例，复张性肺水肿1例，术后出现持续漏气（4d）23例，呼吸衰竭需机械通气3例。,.,结果,随访2个月至10年，患者肺功能均明显改善,3例复发的气胸病人，年龄较小，肺大泡多发且术中均未做胸膜固定。2例经再次VATS手术成功，1例经胸腔引流治疗好转。7例肺大泡复发（残留）病人，均已做胸膜固定，复查见肺大泡局限，无气胸发作，无胸闷气急症状，未做特殊处理。,.,典型病例,病例一：朱某男性46岁左侧气胸双侧肺大疱,.,典型病例,病例二：王某男性40岁双侧肺大疱,.,典型病例,病例三：余某男性67岁左侧气胸双侧肺大疱图片7张,典型病例,.,典型病例,病例四：周某女性43岁左侧气胸双侧肺大疱,.,讨论,气胸复发率气胸复发原因及对策手术适应症同期手术手术体位手术顺序术中粘连处理胸膜固定,.,气胸复发率,有日本学者认为电视胸腔镜手术的气胸复发率（10%左右）明显高于传统开胸手术（2-3%），本组资料显示气胸复发率为2.3%，与传统开胸手术相仿。,.,气胸复发原因及对策,遗漏肺大泡组织（肺尖部，纵隔面，叶间等）,肺大疱处理不当(应用氩光束凝固肺尖大泡，结扎或缝扎线脱落或绷断，内镜套圈滑脱）,未行胸膜固定或胸膜固定不彻底,对策,探查仔细，全面，不留死角，尽可能彻底处理肺,尽量采用环型缝扎（用4号，7号丝线或5-0Prolin），应用2个或2个以上内镜套圈结扎。,年龄40岁弥漫性肺大泡患者，应做胸膜固定术。年轻患者，视大疱部位、大小、数量做局部或广泛胸膜摩擦。,.,手术适应症,双侧气胸同时发作或先后发作者,一侧气胸发作伴对侧肺大疱；无气胸发作的，经胸片及CT检查证实两侧肺大泡存在，胸闷气促症状呈进展趋势，排除肺部其他病变者（陈旧性肺结核、矽肺除外）,若术前心肺功能评估可以耐受分期或同期手术的，均应进行VATS手术治疗,.,同期手术还是分期手术？,原则上只要患者可耐受均应进行同期手术切除双侧肺大疱，不受年龄限制不应强行实施,同期手术优点：避免二次手术痛苦创伤小、出血少、并发症少、恢复快、住院时间短减轻患者经济及精神负担,.,同期手术要点,双侧同期手术要点成功气管双腔插管，保持呼吸循环系统稳定术中严密监测血氧饱和度、气道压力的变化，警惕对侧张力性气胸的发生。术中仔细探查，避免遗漏特殊部位肺大泡组织，如纵隔面、叶间等。避免反复钳夹肺组织引起两肺挫伤和肺水肿。不同类型，不同解剖部位肺大泡应采取不同处理方法。一侧手术完毕应翻转体位至平卧位，监测手术侧单肺通气血氧饱和度维持情况。若能正常维持，则翻转体位进行同期手术，此时应保持术侧引流管通畅。6.术毕膨肺应缓慢多次进行，避免发生复张性肺水肿。,关键!,.,手术体位？,.,手术顺序？,何建行等主张先轻后重顺序施术理由：病变重侧术中需切除或处理较大范围的肺组织，保留的有效组织少，不利于对侧肺腔镜手术时的单肺通气，可集中精力处理病变重的一侧。曲家琪等绝大多数学者主张先重后轻顺序施术,.,术中粘连的处理,大多数专家主张延长切口或中转开胸我们认为并非所有患者均需分离粘连，部分病例可旷置粘连（根据术前CT检查粘连部位肺大疱局限、体积小者，发生破裂可能性小），除此我们均在腔镜下完成分离，无需辅助小切口或中转开胸，粘连旷置的6例患者术后随访无气胸发作。,.,胸膜固定,有较大争议被认为是术后气胸复发原因之一目前国内外大多数学者主张胸膜固定干纱布摩擦、纱球浸液（50%葡萄糖或四环素），碘酊棉球等摩擦胸膜顶部胸膜（部分）切除激光或电灼胸膜化学性胸膜粘连，如滑石粉我们的经验滑石粉胸膜固定：45岁以上、弥漫性肺大疱或伴肺气肿患者碘伏纱球摩擦：45岁以下、无弥漫性肺大疱或伴肺气肿患者未发现气胸高复发率及其它远期并发症,.,特殊类型、部位肺大泡处理,局限型弥漫型纵隔面叶间,.,小结,1、临床上双侧肺大泡并发气胸患者并不少见。2、VATS被公认为治疗肺大疱伴气胸的首选方法。3、电视胸腔镜一期完成双侧肺大泡的切除，把对患者的创伤减