糖尿病中西医诊疗规范解读(授课版)PPT课件

-,1,糖尿病中西医诊疗规范内容解读,房山区中医医院西门分院王效非,-,2,2010中国2型糖尿病防治指南,-,3,2010指南更新点,中国糖尿病患病率高达9.7%中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准糖尿病控制目标：HbA1c7.0%高血压控制目标：130/80mmHg新型降糖药物在中国上市：GLP-1受体激动剂，DPP-4抑制剂治疗路径胰岛素起始治疗方案的推荐手术治疗2型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制下肢血管病变,-,4,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.,ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.,2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,-,5,中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行,YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101,年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,-,6,糖尿病并发症的流行病学,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。,2010版中国2型糖尿病防治指南,-,7,“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。,2010版中国2型糖尿病防治指南,-,8,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素：生活方式不健康社会老龄化,-,9,中国糖尿病的诊断标准,本指南仍采用WHO（1999年）标准。,2010版中国2型糖尿病防治指南,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220mg/dl),-,10,糖代谢的分类和标准,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,2010版中国2型糖尿病防治指南,-,11,2010年ADA把HbA1c6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，ADA的切点是否适合中国人群需要验证HbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断，势必造成很高的误诊率和漏诊率。,HbA1c能否用于糖尿病的诊断？,-,12,参考：在诊断切点以上时，血糖水平与微血管并发症风险呈线性相关,DiabetesCare1997;20:11831197,FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2-,-,13,A1C在6.5%以上时视网膜病变患病率显著增加,DiabetesCare2009;32（7):1327,中度以上非增殖性视网膜病变的患病率%,糖化血红蛋白,-,14,关于糖尿病的HbA1c控制标准,HbA1c的控制标准定为1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率15年无感知低血糖病史肝肾功能不全血糖波动较大反复出现低血糖,HbA1c7%-9%,成本效益,低血糖风险,HbA1c7-9%,PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.,-,37,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,-,38,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复:1、了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征3、建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未恢复:静脉点滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不以纠正，可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后，至少监测血糖24-48小时。,-,39,糖尿病患者的抗高血压治疗,对大多数病人血压应低于130/80mmHg，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗.可使用所有有效和耐受性好的药物以降低血压，并且经常需要联合2个或更多的药物.建议对合并较严重心血管，年龄大，病程长的患者可降到140/90mmHg.,-,40,2010年美国高血压协会(ASH)高血压联合治疗推荐,LessEffective,Acceptable,Preferred,Descriptionofthecontents,ACEI+CCBARB+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂,阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+ARBACEI+阻滞剂ARB+阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+阻滞剂中枢降压药+阻滞剂,ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.,A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)4250,-,41,2008ACC/ADA发表共同声明中指出CVD即为极高危,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和DiabetesCare,已知CVD都是极高危患者,-,42,2型糖尿病抗血小板治疗推荐,2010版中国2型糖尿病防治指南,-,43,手术治疗2型糖尿病合并肥胖,手术方式：可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）手术适应症：肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；3、年龄在18-60岁之间；4、2型糖尿病病程5年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹C肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌症。,-,44,1、可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）：,属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。,-,45,可调节胃束带术,-,46,可调节胃束带术,-,47,2、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：,这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。,-,48,胃转流手术（GBP）,-,49,特殊人群的血糖控制,-,50,妊娠期高血糖,InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.,妊前DM计划妊娠,HbA1c6.5%应用胰岛素可适当放宽HbA1c8%的患者妊娠,-,51,InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.,妊前DM或妊期新发现DM,无低血糖前提下理想目标值：HbA1c6%毛细血管血糖:餐前、睡前及夜间PPG2h,-,53,下肢血管病变,诊断标准：如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状运动时出现下肢不适且静息ABI0.90者，如果踏车平板试验后ABI下降15-20%如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，诊断为严重肢体缺血如果ABI1.3，应进一步检查，因为这提示动脉有钙化，也是PAD的表现,-,54,消渴病中医诊疗方案国家中医药管理局,-,55,中医诊断,1、疾病诊断：中医诊断标准：多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，有的患者“三多”症状不明显，但若中年后发病，且嗜食肥甘厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病证，应考虑消渴病的可能。,-,56,2、证候诊断：（1）主证肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。,-,57,脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。,-,58,阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。,-,59,阴阳两虚证：小便频数，夜尿频多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。,-,60,（2）兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。,-,61,辨证论治,1、主证（1）肝胃郁热证治法：开郁清热。推荐方药：大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。（2）胃肠实热证治法：通腑泄热。推荐方药：大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根。,-,62,（3）脾虚胃热证治法：辛开苦降。推荐方药：半夏泻心汤加减：半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。（4）上热下寒证治法：清上温下。推荐方药：乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。,-,63,（5）阴虚火旺证治法：治法滋阴降火。推荐方药：知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄等。（6）气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：参芪麦味地黄汤加减：党参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。,-,64,（7）阴阳两虚证治法：阴阳双补。推荐方药：金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。,-,65,2、兼证（1）瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。（2）痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。,-,66,（3）湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。（4）浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、生山楂、西红花、威灵仙等。,-,67,辨证选择中成药,1、主证（1）肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。（2）胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、新清宁片。（3）上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。（4）阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、金芪降糖片。（5）气阴两虚证：益气养阴。可选用十味玉泉胶囊、消渴丸、参芪降糖颗粒。（6）阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。,-,68,2、兼证（1）瘀证：活血化瘀。可选用血府逐瘀口服液。（2）湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术丸。（3）痰证：行气化痰。可选用二陈丸。（4）浊证：消膏降浊。可选用加味保合丸。,-,69,辨证选择静脉滴注中药注射液,可根据辨证选择舒血宁注射液、丹参注射液等。,-,70,非药物疗法,针灸疗法：可根据病情选择体针、穴位贴敷、穴位注射等。阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、肾俞、中脘、足三里。阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞脾俞、肾俞、足三里、关元。,-,71,耳穴埋豆法：取穴：胰、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝等，多饮加肺、口，多食加脾、胃，多尿加肾、膀胱。,-,72,糖尿病的饮食调养,从宏观上来指导，糖尿病患者应该坚持“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的传统膳食配伍原则。并做到“饮食有节，谨和五味”。五味是指药物或食物的辛、甘、酸、苦、咸的不同味道。还要按照饮膳正要中：日食以三餐为宜，早餐早，中餐好，晚餐少。既不能暴饮暴食，也不能饥饱失度，少食辛辣刺激及煎炸之品。如果过食辛热温燥之品。脂肥煎炸食物不绝于口，就容易助热化火生痰煎灼津液，就会导致糖尿病的发生或使槠尿病病情加重。然后从微观上来把握，按照糖尿病营养治疗的要求，控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。,-,73,糖尿病的运动锻炼,从宏观上来指导，糖尿病患者应积极进行运动锻炼，如：隋诸病源候论中就提出：“消渴病人应先行一百二十步，多者千步，然后食”。唐外台秘要亦强调：“食毕即行走，稍畅而坐”。并对运动的强度也做了规定，“不欲饱食便卧，终日久坐人欲小劳但莫久劳疲极，亦不能强所不能堪耳。”主张每餐食毕，出庭散步。从微观上来把握，就是要为每个患者确定运动处方。包括运动的强度、时间、频率及运动的方式。运动处方应做到因人而异。在医生指导下，循序渐进。“以不疲劳为度”，“不要强所不能”。运动的方式包括太极拳、八段锦、五禽戏、散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。,-,74,糖尿病的心理调节,长期情志不遂是糖尿病发病和加重的诱发因素。如灵枢五变篇说：“怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。临证指南医案三消载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。长期的肝气郁结，疏泄失常，郁而化火，火热炽盛，上灼肺津，下耗肾液，可致消渴病。精神神经因素在糖尿病的发生发展中所起的作用是中外学者所公认的。因为精神紧张和心理压力及突然的创伤等，会引起对抗胰岛素的应激激素分泌增加(如肾上腺素、胰高血糖素等)，导致血糖代谢异常。因此每个人都要正确对待生活和工作，“节喜怒”，“减思虑”，“恬淡虚无、高下