高血压最新合理用药ppt课件

.,1,高血压合理用药最新要点讨论,中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin,.,2,高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,ASH，2005.5.16,VHPVasculardiseaseHypertensionPrevention,.,3,降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件,降压达标,减少事件,根本关键,目的收益,.,4,1、高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量,.,5,血压目标所有患者140/90140/90糖尿病/肾病130/80(DM)50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法,.,9,治疗策略启动高血压的治疗条件,2005年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,.,10,3、药物治疗战略理念,3-1用药模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式:197080s3）自助餐模式:19902000s,.,11,3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等),.,12,ESC/ESH指南推荐联合,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,.,13,3-32007ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,.,14,4特殊人群用药：4-1强适应证（2003JNC7）,利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰OMI后OOOCAD高危OODMO慢性肾病OOOO预防脑卒中复发OOOO,.,15,4-2、2007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。,.,16,中国高血压人群临床特点,.,17,中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料),ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273,.,18,中国台湾地区人群高血压控制率(2003年抽样调查资料),.,19,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,imschpa2007q2mat,香港,大陆,台湾,.,20,钙拮抗剂治疗高血压的长处,.,21,CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议-不同CCB差别很大,.,22,苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据最丰富的CCB,苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,PUBMED索引,文献数量,*,*,*,ESH/ESC高血压指南,*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日,2529,238,136,40处,8处,11处,苯磺酸氨氯地平研究,硝苯地平控释片研究,非洛地平缓释片研究,指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处,ESH/ESC高血压指南,.,23,苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择,IMS2007Q4MAT,.,24,4-2、2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等,.,25,ACEI类药物的绝对禁忌证,妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄,.,26,4-3：特殊人群的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗,对心梗存活患者早期应用受体阻滞剂抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良目前尚无证据显示何种降压药物更有优势,.,27,糖尿病人的降压治疗,血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋白6.5%.,.,28,糖尿病人的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入目标血压应1g/d，则应更低）；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）,.,31,脑血管病患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险.降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益.目标血压应130/80mmHg.临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压目前在抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料,.,32,老年人的降压治疗,在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明,降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率.起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和受体阻滞剂,这与通用指南一致.起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢,因为老年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄和体弱的患者.,.,33,老年人的降压治疗,降压目标与年轻患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受）许多老年患者需使用种或种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度.应该结合危险因素,靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物.鉴于体位性低血压的发生风险增加,所以也应在直立位时测量血压.降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论,然而当患者达80岁时,若原有的治疗有效且耐受性良好,则不应中断.,.,34,相关危险因素的治疗,抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗,.,35,ACC2008年会络活喜全新循证医学证据震撼揭幕,.,36,结论（1）,在研究进展到60%时,提前到达预先设定的有效性指标,因此研究提前中止.平均研究观察30个月后,总体血压控制率从37%增加到80%平均SBP从145下降到130mmHg50%患者只用单药复方治疗控制血压.经过平均39月的随访,CCB+ACEI优于ACEI+利尿剂CV发病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007),.,37,络活喜/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率,KennethJamersonetal.57thannualscientificsessionofACC,至首发CV事件的时间(天),主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据2008年3月,.,38,结论（2）,ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分,.,39,降压效果-关注血压降低本身,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他.,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压的内涵,.,40,MorningPeakPhenomenaofHBP高血压“晨峰现象”,Timeofday,Bloodpressure(mmHg),18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00,Timeofawakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983,.,41,1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:10981099;3Marleretal.Stroke.1989;20:473476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:16171626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:4751,猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5,5、血压晨峰现象,06:00-12:00,与心血管并发症的高发时间一致,.,42,MorningpeakcrisisofBP14:291S-295S,清晨!,.,43,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,.,44,诊断：高血压3级、极高危。,.,45,调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,.,46,病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,.,47,病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,.,48,高质量降压：有效控制晨峰血压,苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB,硝苯地平控释片60mgQDn=20,非洛地平缓释片10mgQDn=15,清晨血压上升速度(mmHg/H),*P0.05vs治疗前,*,*,SBP,DBP,硝苯地平控释片60mgQDn=20,苯磺酸氨氯地平10mgQDn=20,非洛地平缓释片10mgQDn=15,MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.,苯磺酸氨氯地平10mgQDn=20,.,49,络活喜卓越的药代动力学半衰期长,参考文献:MimsAnnual1994.产品资料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990,.,50,络活喜血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久,20,16,12,8,4,0,0,6,8,12,18,24,30,36,42,48,时间（小时）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,苯磺酸氨氯地平血药浓度(ng/ml),苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控释片,硝苯地平控释片血药浓度(ng/ml),参考文献：UedaSetal,1993.,.,51,络活喜预防冠心病事件优于硝苯地平控释片的可能机制,络活喜不但和L型钙离子通道的1亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合ReuggUT,WallnoferA,WeirS,CauvinC:Receptor-operatedcalcium-permeablechannelsinvascularsmoothmuscle.JCardiovascPharmacol1989;14(Suppl6):S49S58络活喜本身的分子长效作用硝苯地平有增加交感活性兴奋的作用胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响,JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385407,.,52,高质量降压：有效控制晨峰血压,mmHg,治疗12周后清晨4-9点血压的改变,RadauceanuA,etal.Fundamental48:359-361.,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生,.,55,31%,18%,4%,1%,P=0.26,P=0.89,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件,.,56,WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值(mmHg),.,57,络活喜的降压优势