严重心律失常的诊治

严重心律失常的诊治,第三军医大学西南医院急救医学教研室/急救部副主任、教授、MD 尹昌林,P波=心房激动、QRS=心室激动P波的宽度=心房激动的时间QRS的宽度=心室激动的时间,正常心电图堂堂正正,窦性心动过速,窦性心动过缓,整个心脏同时除极，QRS波光滑整齐,有顿挫、切迹的脆裂QRS波提示部分心肌也碎裂,心电图也有美丑,误区1：我的眼里只有你心电图,心电图,脉搏波,不能只盯着心电图,误区2：我的眼里只有你P波,P波,“Milk the QRS”- QRS波更为重要,Henry J.L. Marriott,误区3：ST-T改变=冠心病,ST-T,=ST段+T波,ST-T改变=心肌复极异常,原因多达67种可见于功能性改变和正常变异（心率变化、过度通气、体位改变、体温变化等）ST-T改变对于诊断冠心病既不敏感也不特异,非特异性ST-T改变,冠状T,可能提示心肌缺血的T波改变,ST段明显压低可能提示心肌缺血,心律失常-可能遇到的异常心电图,快速性心律失常的发生机制,自律性增高,触发,折返,折返-大多数快速性心律失常的发生机制,高钾血症高尖的T波，QRS波增宽,T波低平，考虑低血钾,房早,房早伴室内差异性传导,交界性早搏,阵发性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,房扑,房扑（2：1下传）,房颤-RR间期绝对不整齐,阵发性室上性心动过速-p波消失，RR绝对整齐,室性早搏-宽大、畸形的QRS波,室早二联律,室早三联律,室速,频发室早伴短阵性室速,尖端扭转性室速,室速室颤,室扑,室颤,室扑室颤,窦性心动过缓,窦性心动过缓伴不齐,窦性停搏的心电图表现：1）规则的P-P间距中，突然出现长的P-P间距2）长的P-P间距与规则的P-P间距不成倍数关系3）停搏后常出现逸搏或逸搏心律,房室传导阻滞,I,III型,IIII型,III房室传导阻滞,交界性逸搏,房室交界性逸搏,窦缓、窦性停搏、交界性逸搏、ST-T改变,窦性心律、完全性房室传导阻滞、交界性逸搏、左前分支阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,AAI起搏心律,VVI起搏心律,VDD起搏心律,部分起搏心律,感知过度起搏心律,洋地黄中毒心电图,心律失常的处理原则,心律失常,缓慢性心律失常,阿托品,异丙肾,起搏,快速性心律失常,心律失常紧急处理原则一,血液动力学是否稳定,血液动力学不稳定,电复律,血液动力学相对稳定,根据症状和心电图诊断，用药或观察,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心律失常紧急处理原则三兼顾治疗与预防,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。疗效不满意，一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律。联合应用抗心律失常药物易致药物不良反应。,心律失常紧急处理原则四抗心律失常药物使用,常见快速心律失常的处理,窦性心动过速,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 ,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）,窦性心动过速,突发突止一般有反复发作史,室上性心动过速,首选ATP或腺苷：起效快、作用消除迅速维拉帕米和普罗帕酮只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速,孕妇 ： 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,心房颤动,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压：维拉帕米， 阻滞剂,合并心衰： 静脉胺碘酮、西地兰,室性早搏,无器质性心脏病的室早不需要治疗，不影响手术、妊娠与分娩首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持,室性心动过速,CPR,室扑、室颤,几种药物,作用于腺苷受体A1，阻断房室结传导首选用于终止阵发性室上性心动过速半衰期10s弹丸式注射10-20mg严重支气管哮喘患者不宜选用,ATP,超短效B受体阻滞剂，广谱抗心律失常药起效时间：2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20-30mg,维拉帕米,广谱抗心律失常药物合并心功能不全的室速，首选可用于房颤快速心室率的控制可用于室速的急性发作低血钾时应慎用老年人可警惕