高血压现状及诊治策略PPT课件

1,蒲鹏重庆医科大学附属第一医院,-,2,-,3,血压分类与定义所谓高血压是人为划定的一个标准。人群的血压呈连续单峰分布，似钟形曲线，在“正常血压”与“高血压”之间没有一个截然分界点。,-,4,2010年中国高血压防治指南指出：我国人群特点：“三高”和“三低”流行特点：从南方到北方患病率递增，民族间有差异；,-,5,拉美39.0%,亚太地区15.2%,东欧38.0%,中东23.0%,西欧37.3%,印度20.5%,非洲27.5%,中国21.0%,KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223,全球20岁以上人群平均患病率26.4%,患病人数9.72亿,-,6,百分比(%),5.1%,7.7%,11.8%,21.0%,2005,-,7,我国高血压流行现状：三高三低94%高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7,6.1,-,8,西北17%,西南12%,中南17%,华东19%,Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年,-,9,胡大一，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，2010,-,10,BPLoweringTrialistsCollaboration.Lancet2003,-,11,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,血压控制病人*(n=10755),血压未控制病人(n=4490),危害比95%CI,*6个月时，SBP140mmHg,汇总所有治疗组,*,*,*,*,*P0.01.,0.75(0.670.83),0.55(0.460.64),0.79(0.710.88),0.86(0.731.01),0.64(0.550.74),优势比,WeberMAetal.Lancet.2004;363:204749.,VALUE研究,-,12,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediateresponders*(n=9,336),Non-immediateresponders(n=5,663),Oddsratio95%CI,*Thosenotonprevioustx:SBP10mmHgatonemonth;thoseonprevioustx:SBPbaselineatonemonth.*p0.05;p0.01.,Pooledtreatmentgroups,*,*,0.88(0.79-0.97),0.83(0.71-0.98),0.90(0.81-0.99),0.89(0.76-1.04),0.87(0.75-1.01),Oddsratio,WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047-49,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,VALUE研究,-,13,Benetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.,Follow-up(Years),Survival(%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=0.03,P0.0001,P=0.001,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,-,14,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,1614121086420,25%25%至50%50%至75%75%,随诊时血压达标持续时间百分比（140/90mmHg）,患者总数（n）3838375766648316,一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P值均小于0.001,INVEST研究,-,15,GressTWetal.NEnglJMed.2000;342:905-912,-,16,国际大量随机化对照的降压临床试验,-,17,中国高血压联盟2010版中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007ESH/ESC高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,-,18,中青年高血压正常水平130/85mmHg理想水平120/80mmHg老年人(65岁)收缩压150mmHg伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化通常130/80mmHg冠心病DBP60mmHg应观察脑卒中后140/90mmHg,2010版中国高血压防治指南,-,19,2007年ESC/ESH高血压防治指南首次对降压外的特殊保护作用做了量化描述与降压带来的保护作用相比较，降压以外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%,-,20,小剂量开始合理联合用药24h平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,2010版中国高血压防治指南,-,21,治疗时机的选择,-,22,肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留交感神经系统,病人A,WaeberB.2004,病人C,病人B,-,23,血压明显升高:SBP高出20mmHgDBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害心血管疾病的极高危患者,2010版中国高血压防治指南,-,24,2007ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.,-,25,2010版中国高血压防治指南,-,26,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿剂、CA,临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CA心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂房颤-复发性ARB、ACEI-永久性BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病CA,-,27,利尿剂,噻嗪类：单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠,阻滞剂,-,28,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,-,29,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,-,30,降压药物强制和可能的禁忌症,-,31,Availabledatasuggestthatatleast75%ofpatientswillrequirecombinationtherapytoachievecontemporaryBPtargets,andincreasingemphasisisbeingplacedonthepracticaltasksinvolvedinconsistentlyachievingandmaintaininggoalBPinclinicalpractice.,JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2010,4(1):42-50,-,32,减少血压波动性遏制凌晨高血压现象纠正非杓型血压恢复正常的血压生物性节律,孙宁玲，中华高血压杂志，2007（15）,-,33,24hSBP130mmHg为达标白昼SBP135mmHg为达标夜间SBP125mmHg为达标,211项目,-,34,特殊人群高血压的处理老年高血压的治疗目标150/90mmHg以下当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等。,-,35,儿童与青少年高血压儿童高血压以原发性为主，表现为轻、中度高血压，没有明显的症状，不易被发现。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。诊断：儿童测量座位右上臂肱动脉血压，要选择合适对于儿童的袖带准确测量非常重要。,-,36,儿童与青少年高血压绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。治疗原则：单一用药，小量开始。ACEI、ARB或CCB在普通剂量下少发生不良反应，可以作为首选。,-,37,高血压伴脑卒中病情稳定者：应达到140/90mmHg。利尿剂效果更好。单药或联合用药急性脑卒中的血压处理：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压，目标是24小时内血压降低约15%。急性脑出血收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，持续静脉滴注积极降低血压。,-,38,高血压伴肾脏疾病ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此应作为首选高血压合并糖尿病糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的患者血压目标是140/90mmHg。,-,39,代谢综合症诊断标准：腰围，男性90cm,女性85cm;BP130/85mmHg，或有高血压病史;TG1.7mmol/L;HDL-c1.04mmol/L;空腹血糖6.1mmol/L,糖负荷2h血糖7.8mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。推荐ACEI或ARB,也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,-,40,难治性高血压至少需要4种药物（包括利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）筛查：假性（常见为测压方法不当；白大衣高血压）；寻找原因（长期焦虑）；启动继发性高血压的筛查。处理原则：提高用药的依从性，严格限盐；选用联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或扩血管药+减慢心率药+利尿剂。效果仍不理想者可再加用一种降压药；调整联合用药方案：重启另一种治疗方案。,-,41,JNC8高血压防治指南解读,（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者（2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP,-,42,（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以（5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）,JNC8高血压防治指南解读,-,43,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒,诊断：高血压3级、极高危,-,44,调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,-,45,病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,-,46,病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小但氨氯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,-,47,难治性高血压诊断治疗中国专家共识（2013）,-,48,难治性高血压,-,49,难治性高血压,-,50,难治性高血压的定义,2013年难治性高血压诊断治疗中国专家共识,应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。,2008年美国AHA难治性高血压诊断、评估和治疗建议,在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。,-,51,2010年中国高血压指南治疗目标,一般患者，血压140/90mmHg以下65岁及以上，收缩压130/80mmhg，白昼135/85mmhg，夜间120/70mmHg。（全天24h检测有效次数需85%以上为有效检测）夜间血压下降百分率：白昼平均值-夜间平均值白昼平均值10-20%-杓型；20%-超杓型；40cm，严重失眠，长期夜班者。,100%,-,62,鉴别排除假性难治性高血压,(1)测量方法不当：背部没有支撑舒张压升高；双腿交叉收缩压升高(2)治疗依从性：分析患者未按医嘱服药。(3)影响血压的药物：如口服避孕药、类固醇药物、促红素等。(4)生活方式因素：过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。(5