儿童肝衰竭ppt课件

.,儿童急性肝衰竭,PICU李晶,.,提纲,肝功能衰竭的定义,.,肝脏生理功能,肝与糖代谢,2,肝与脂肪代谢,4,肝与蛋白质代谢,3,肝脏的胆汁分泌作用,1,.,肝脏生理功能,激素代谢,6,防御机能,8,解毒功能,7,维生素代谢,5,.,肝脏生理功能,制造凝血因子,10,肝脏的再生能力,12,热量的产生,11,调节血液循环量,9,.,肝衰竭简述,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现,.,肝衰竭,中华医学会感染病学会,AASLD,中华医学会感染病学会,美国肝脏病学会（AASLD）发布,2012年,2011年,2006年10月,2005年,急性肝衰竭处理,肝衰竭诊疗指南,急性肝衰竭指南更新,肝衰竭诊疗指南修订,.,.,.,.,.,疾病诊断（中日）：重症肝炎功能诊断（欧美）：肝衰竭,.,肝衰竭的分类,.,急性肝衰竭,国内:急性起病,2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者:极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;短期内黄疸进行性加深;出血倾向明显,血浆凝血酶原活动度（PTA）40%（或INR1.5）,且排除其他原因;肝脏进行性缩小。,.,急性肝衰竭,国际：无肝硬化的患者在发病26周内出现凝血功能障碍，其中国际标准化比值（INR）1.5，以及不同程度的神智障碍（肝性脑病），也包括可能发生肝硬化但在26周内被诊断的急性起病的Wilson病，垂直传播的病毒性肝炎，或自身免疫性肝炎。此定义中的ALF包括我国指南分类的急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，且肝性脑病是诊断的必备条件。,.,定义适合儿童吗,.,不适合原因：1儿童ALF的脑病可能并不明显，部分婴儿和年龄较小的儿童甚至并不出现肝性脑病而直接进入终末期。在儿童尤其是婴幼儿，肝性脑病的早期阶段很难诊断和评估。,.,.,儿童急性肝衰竭（重症肝炎、爆发性肝炎）,国外：PALF原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病而注射维生素K1，无法纠正的凝血障碍，PT20s或INR2.0；或肝性脑病合并凝血障碍，PT15s或INR1.5。-BrandyR,ClinGastroenterolHepatol,2008,6(10):1140-45.国内：无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。-2009年中国儿科肝病学术会议共同点：不再将肝性脑病作为诊断必要条件。,.,肝衰竭病因,肝衰竭诊疗指南，中华内科杂志，2012,.,急性肝衰竭病因,我国：病毒(主要是HBV)最常见,其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。欧美：以药物（对乙酰氨基酚）为主，其次酒精儿童：还可见于遗传代谢性疾病。,.,对乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,其他,未定,GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.,.,儿童急性肝衰竭病因,新生儿和婴儿病毒感染：巨细胞病毒、埃克病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒先天性代谢性疾病：先天性半乳糖血症遗传性果糖不耐受遗传性酪氨酸血症新生儿血色病嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症,.,儿童急性肝衰竭病因,青少年儿童肝炎病毒感染药物中毒:对乙酰氨基酚、抗结核药、抗癫痫药等代谢性疾病：肝豆其它原因：布加综合征等18%-47%的患者虽经各种实验室诊断和临床检查，病因仍无法明确。-JPediatr,2010,156(2):342.,.,文献-病因,解放军302医院120例儿童肝衰竭分析：婴儿组：CMV为主，40.6%病因不能明确。年长儿组：已知病因中以HBV、HAV感染为主，其它因素以肝豆为最常见。该研究临床与病理符合率88.9%。,.,发病机制,目前认为肝损伤导致肝衰竭发生的原因大致可以分为化学性损伤和免疫损伤两大类化学性损伤与在肝脏解毒的物质有毒性代谢产物相关，通过影响细胞膜、线粒体、胞内离子的稳定和各种降解酶类起作用。免疫性损伤和宿主自身免疫状态及其易感性、细胞毒性T细胞反应、巨噬细胞的激活、细胞因子、一氧化氮、补体等相关。,.,阻断恶性循环的治疗措施有待改善,发病机制未完全明确,急性肝衰竭的病理生理,.,组织病理学表现,组织病理学检查具有重要价值，但因凝血功能低下风险大。肝衰竭发生时，肝脏组织学检查观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按坏死的范围程度，可分为：大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）亚大块坏死（约占肝实质的1/2）融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）,.,组织病理学表现,急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。,.,分期,亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)可分为早、中、晚期：早期：极度乏力,有明显的消化道症状;黄疸迅速加深,血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L;有出血倾向明显，30%PTA40%（或1.5INR1.9）;未出现肝性脑病或其他并发症。,.,分期,中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；出血倾向明显（出血点或瘀斑），20%PTA30%（或1.9INR2.6）;,.,分期,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20%（或INR2.6）;并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。,.,分期,肝衰竭前期：临床特征：极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;黄疸升高（血清总胆红素51mol/L，但171mol/L），且每日上升17.1mol/L;有出血倾向,40%133mol/L初期肾小管功能良好扩容效果不明显,.,肝性肾功能衰竭的类型,.,肝肾综合征发病机制,肾血流量,GFR,急性功能性肾功能衰竭,肝衰,肾血管收缩,肾血管收缩,？,.,肝衰竭的治疗-防治并发症,急性肾损伤及肝肾综合征:关键在于维持液体平衡，保证肾脏有效灌注维持内环境稳定改善肝脏功能利尿、血管活性药物等人工肝支持治疗,.,肝衰竭的治疗-防治并发症,出血:推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂对门脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)，可用三腔管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;可行介入治疗，如TIPS。,.,肝衰竭的治疗-防治并发症,出血:对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板；对弥散性血管内凝血(DIC)患者,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或氨甲苯酸等抗纤溶药物；肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用。,.,肝衰竭凝血功能障碍的原因,一、凝血因子合成障碍凝血因子（除Ca+、TF及）,均由肝细胞合成,有肝外合成途径,肝衰竭时不减低二、合并弥散性血管内凝血三、血小板减少及血小板功能障碍四、合并原发性纤维蛋白溶解亢进五、血浆游离肝素样物质增多,.,肝病合并DIC的实验室诊断标准,（具备三项）1.血小板计数5”或APTT延长105.3P阳性或血浆FDP60mg/L或D-二聚体升高6.血浆凝血因子激活分子标志物升高：F1+2、TAT、FPA、SFM,.,DIC与重症肝病伴出血鉴别,内容重症肝病出血DIC出血特点皮肤、粘膜、消化道出血注射部位、创面渗血不止黄疸重轻或无肝功能异常重较轻微循环障碍晚期出现早期出现外周血破碎红细胞增多罕见，不明显常见、明显血小板计数偏低进行性下降血小板活化指标多数正常显著升高VIII：C正常减低（50%3P阴性FDP及D二聚体不增高外周血破碎红细胞3.5）,血清TBIL300mol/L，病因为非甲非乙型肝炎、药物中毒，提示预后不良，需行肝移植。对乙酰氨基酚ALF：动脉血PH300mol/L、PT100s。,.,Case1-亚急性肝衰竭（药物）,患儿，吴*，男，10岁，丽水人，因“反复发热伴肝损5年，再发半月”于2010年1月入院追问病史，近五年来发生肝损5次，每次病前有发热及使用退热药如布洛芬、对乙酰氨基酚、尼美舒利史。体型肥胖，WT45kg，身高140cm，肝脾不大，每次均以肝衰竭表现查病毒学指标无异常，铜铁等代谢指标无异常。ALT/AST：5896/11075，