血培养ppt课件.ppt

血培养的最佳实践,2013/4,1,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.,2,血培养检测的意义,根据培养结果：选择正确的抗感染治疗方案或调整经验治疗方案判断感染性疾病的类型评价疗效及预后正确采取感染控制措施是否隔离减少院内感染监测敏感事件（如：生物恐怖）,血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。,3,完整的血培养过程,医师开出医嘱,三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,护理人员收集送检样本,实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物,4,败血症：全球和美国,全球：1800万病例1美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国267亿美金欧洲3美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非心内ICU病区最常见的死亡病因4在130万病例中，有78万例发生在ICU病区,1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004),5,败血症：医学综合症,定义:对于感染的系统性炎症反应可导致发热/体温过低心率加快呼吸加快白细胞增多/降低是连续性病程的一个阶段,Infection感染,Sepsis败血症,全身炎症反应综合症,重症败血症,SIRS,Severesepsis,6,HourstoDays,*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23,%Mortality,败血症各阶段的血培养阳性率,7,阳性血培养能改善治疗而降低死亡率吗？,8,不同治疗的结局,A=AppropriateTherapy（正确治疗）I=InappropriateTherapy（不正确治疗）,ClinInfecDis24:584-602,1997,9,国内血培养现状阳性检出率低10%（国外约为15-20）,血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,原因何在？,10,台湾长庚儿童医院10台,11,台湾长庚儿童医院血培养8000瓶/月,12,13,国内三甲医院平均血培养500-1000瓶/月,14,目前血培养的问题：,送检率低采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签,正确错误,某医院微生物实验室在2010的12月份收到的BDBACTEC瓶,15,血流感染与血培养的规范实践,16,血培养临床实践指南,CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006),17,采血指征采血时间采血次数接种血量消毒灭菌CRBSI,关键要点：,18,问题：血培养的指征是什么?,19,怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,怀疑血流感染时应常规行血培养,20,问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？,21,0,30,60,时间(分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,22,采集血培养样本的最佳时间？答案：,尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,23,问题：应该采几套血液标本?,24,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,25,Cockerill,CID2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,26,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,27,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333,28,应该采几份血液标本?答案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养初发患者，绝不能只采1套标本,29,问题：标本须间隔多久采集?,30,标本须间隔多久采集?答案：,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,31,问题：厌氧培养的必要性?,32,厌氧血培养的意义,提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血量,33,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势,1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.,Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%,34,比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449,35,需氧瓶厌氧瓶金葡55链球菌53肠球菌31克雷55大肠25绿脓181真菌170厌氧03,35,JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,36,需氧瓶厌氧瓶金葡2119链球菌1115肠球菌1315克雷1720大肠3040绿脓493真菌191厌氧016,36,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449,37,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。,对于儿童厌氧血培养：,38,问题：应该采集多少血液?,39,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3,40,要采集多少血液?答案：,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,41,BDBACTEC每个瓶都清晰显示最佳采血量,利用瓶身刻度准确采血,42,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量,1月：0.5ml1月36月：1.0ml36月：4.0ml,阳性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648),Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004,关于儿童血培养采血量：,对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的血量是推荐的,43,PaisleyJW,LauerBA.Pediatricbloodcultures.ClinLabMed1994;14:17-30.CAPTRobertL.Volumeofbloodrequiredtodetectcommonneonatalpathogens.TheJournalofPediatrics.August1996;275-278,关于儿童血培养采血量：,44,问题：血培养瓶应孵育多长时间？,45,血培养瓶应孵育多长时间？答案：,CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。,Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998,(Cockerill,etal.CID2004),46,问题：如何进行消毒与标本采集？,47,血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,48,49,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序（三步法）：,50,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）,细菌是干死的，不是淹死的,51,使用蝶翼针采血,采血录像,52,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,53,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。,54,结论：,检测菌血症对临床十分重要血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率,55,结论：,怀疑血流感染，应做血培养至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出遵循CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”,56,Q&A,57,提问与回答,培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？,答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35的温箱？,答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,58,提问与回答,两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？,答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。,患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血？,答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,59,提问与回答,标签是否可用随意张贴于培养瓶上？,如用注射器采血后，是否需要更换针头再向培养瓶内注入标本？,答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。,60,提问与回答,何时采集血培养标本最佳？,答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。,怀疑血流感染，一般应采集几套血培养？,答案：成人应一次采集23套血培养。儿童只需采集需氧培养，24小时内采集23次。,61,提问与回答：,采集血培养的间隔时间是多少？,答案：同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。,每套血培养的采血量为多少？,答案：成人一份标本使用2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810