高血压病的综合诊治PPT课件

-,1,高血压病,PRIMARYHYPERTENTION,-,2,一定义,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。继发性高血压(secondaryhypertension)：不到5%。原发性高血压(primaryhypertension，essentialhypertension)亦称为高血压病：病因不明（95以上）。,-,3,二血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999）,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高高血压(“轻度”高血压(“中度”)1601791001093级高血压(“重度”)180110单纯收缩期高血压(ISH)14090,-,4,二血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999）,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高高血压(“轻度”)1401599099亚组：临界高血高血压(“中度”)1601791001093级高血压(“重度”)180110单纯收缩期高血压140160,2期高血压,或90-99,140-159,1期高血压,或80-89,120-139,高血压前状态,和80,120,正常,舒张压mmHg,收缩压mmHg,血压分类,JNC7:成人血压的分类和治疗,-,7,1、正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。,说明,-,8,2、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。,-,9,美国少年儿童高血压诊断参考标准,年龄（岁）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)112(118)74(82)116(124)76(84)122(130)78(86)1012126(134)82(90)1315136(144)86(92)1618142(150)98(98),说明：要避免对少年儿童过早地诊断高血压，对于血压升高无靶器官损害者，进行非药物方法治疗，继续随访，血压持续升高，超过括号中读数时，要考虑给予药物治疗。,-,10,三流行病学Epidemiology,-,11,11.88%,7.73%,5.11%,高血压患病率,1979年,1959年,1991年,121086420,西方国家,中国,15%20,-,12,高血压发病率,4,11,21,44,54,64,65,0,10,20,30,40,50,60,70,18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80+,年龄（年）,高血压发病率（%）,收缩压140mmHg舒张压90mmHg,高血压是发病率最高的临床综合征之一,-,13,70%59%34%,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率(19992000),我国1991年普查：,城市：36.3%17.4%4.2%农村：13.7%5.4%0.9%,知晓率治疗率控制率Awareness(%)Treatment(%)Control(%),-,14,70%59%34%,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率(19992000),我国最新资料统计：,44.7%，28.2%8.1%,知晓率治疗率控制率Awareness(%)Treatment(%)Control(%),-,15,四病因及发病机制,尚未阐明在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致。,-,16,（一）血压的调节,一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。,心输出量周围血管阻力,-,17,（二）遗传学说,多基因隐性遗传原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病。,-,18,（三）肾素血管紧张素系统(RAS),Ang,血管紧张素原,Ang,小动脉平滑肌收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋,血压增高,组织中RAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用,-,19,（四）钠与高血压,食盐摄人量与高血压的发生密切有关,高钠摄人导致血压升高常有遗传因素参与。机制：尚不清楚。细胞外液容量增加，心排血量增加；血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高。,-,20,（五）精神神经学说,交感神经活动增强,小动脉收缩,RAS激活,血压升高,-,21,（六）血管内皮功能异常,PGI2,EDRF（NO）,前列环素,内皮源性舒张因子（一氧化氮niticoxide）,血管舒张物质,血管收缩物质,内皮素(ET1),血管收缩因子(EDCF),血管紧张素等,-,22,(七)胰岛素抵抗insulinresistance,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：使肾小管对钠的重吸收增加。增强交感神经活动。使细胞内钠、钙浓度增加。刺激血管壁增生肥厚。,-,23,（八）其他,肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。,-,24,五病理,心排血量增加和全身小动脉张力的增加,小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄),心、脑、肾缺血损伤,促进动脉粥样硬化的形成及发展,主要累及中、大动脉,-,25,-,26,中膜,弹性增生,-,27,增厚的内膜,脂质沉积,管腔,-,28,心肌梗塞-肥厚心脏的横断面,-,29,-,30,颅内出血,-,31,-,32,脑梗塞,-,33,直接,间接,心脏,冠状动脉粥样硬化性心脏病,左心室肥厚扩大（高血压心脏病）,-,34,六、临床表现及并发症,1、症状：头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣特点：起病缓慢，可多年无症状；症状与血压不一定平行。,（一）一般表现,-,35,2、体征：2、主动脉瓣区SM，或收缩早期喀喇音。有LVH者可闻及S4。,-,36,（二）并发症的表现、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。、血管：主动脉夹层，破裂可致命。,-,37,七、实验室检查,1诊断高血压病需进行下列检查：血、尿常规，肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、超声心动图、胸部X线和眼底检查。,-,38,眼底检查,目前采用KeithWasener眼底分级法，I级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；级：上述基础上出现视神经乳头水肿。大多数患者仅为I、级变化。,-,39,2动态血压监测ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM,-,40,2动态血压监测ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM,-,41,正常值可参照以下正常上限标准：24小时平均血压值13080mmHg，白昼均值13585mmHg，夜间12575mmHg。夜间血压均值比白昼降低1020%（dippertype，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。,-,42,中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高，伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失（非杓型）。在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；诊断“白大衣性高血压”（whitecoathypertension)，,-,43,八诊断和鉴别诊断,-,44,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高高血压(“轻度”)1401599099亚组：临界高血高血压(“中度”)1601791001093级高血压(“重度”)180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压140149160,2期高血压,根据强适应证选用药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）,多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用,是,或90-99,140-159,1期高血压,根据强适应证选用药物,无使用降压药指征,是,或80-89,120-139,高血压前状态,鼓励,和80,120,正常,有强适应证,没有强适应证,初始药物治疗,生活方式改变,舒张压*mmHg,收缩压*mmHg,血压分类,*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg,2、成人各类高血压处理,高血压治疗流程,强适应证的降压药选择,JAMA.2003;289:2560-2572,重要的高血压理论10的法则（RuleofTENS）,1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP,-,93,其它（p267),老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，急性降压可选用硝苯地平、拉贝洛尔(labetalol)，慢性降压可选用甲基多巴、哌唑嗪、硝苯地平、阿替洛尔等，后者长期使用可引起胎儿生长迟缓。对合并支气管哮喘、抑郁症、不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。合并心脏起搏传导障碍者不宜