糖尿病肾病防治进展与营养治疗

糖尿病肾病防治进展与营养治疗,概述,糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。,根据moganson氏分类DN分五期,1.2为临床前期3期为糖尿病肾损害4期为DN（40在1520年DM发展至该期，10-30表现为肾综）5期为尿毒症期,一、糖尿病肾病诊断,Mogensen将II型DM肾损害分为5期分期肾损害CFR（ml/min）血压UAE（mg/min）临床与病理联系I期肾小球高滤过正常正常肾小球肥大II期间断蛋白尿或正常多正常休息时正常运动后肾小球系膜基质增宽GBM增宽III期早期DN大致正常正常或高持续UAE上述加重Pro（）期DN临床期渐尿Pro（+）大量上述症状更重，部分肾小球硬化期尿毒尿期大量蛋白尿肾小球硬化、荒废注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAEI、II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN,DN高危的指标,家族中有并发肾脏病者明显高血压胰岛素耐受明显者GFR明显过高或伴严重高血压,DN的诊断,24小时尿蛋白500mg或肾病综合症1型DM：蛋白尿视网膜病变2型DM：蛋白尿不合并视网膜病变不一定是DN,微量蛋白尿(MA),是否代表肾损害是否不可避免进展明显蛋白尿终而慢性肾功能衰竭有争议。有资料统计：有MA者10年大约有3045转为蛋白尿；有30MA消失（在2型DN明显）有一组报告单纯MA而无其它改变者经肾活检证实由非DM引起占41；另一组以肾综表现。肾活检证实非DN占49。所以目前MA并不完全作为DN的指标。,DN推荐肾活检,尿常规有RBC（畸形红细胞）既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加24小时尿蛋白5g有明显蛋白尿但无视网膜病变,二、控制高血糖,靶目标值空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖8.01mmol/L(144mg/dl)糖化血红蛋白6.2%,三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA）,DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEIA降低系统高血压而间接降低球“三高”B扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高”（三高：高压、高灌注及高滤过）,四、控制高血压,1、DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug2、DM尿蛋白1g/d，血压控制125/75mmug,具体降压方法,（1）首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr1.8mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。（2）血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂。,五、控制高血脂,1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。2、目标值：总胆固醇4.5mmol/L低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L甘油三脂1.5mmol/L,六、限制蛋白质入量,参考方案：1.肾功能正常0.81.0g/kgd2.肾功能不全Ccr5525ml/min0.6g/kg.d3.Ccr1520ml/min。,九、肾衰对糖尿病治疗,DN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。,肾衰对糖尿病治疗,（1）磺脲类（例如美吡达、达美康、优降糖）经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。（2）餐时血糖调节剂：非磺脲类（瑞格列奈、纳格列奈）在轻、中度肾功不全可用。（3）双胍类（格华止、美迪康、迪化糖锭）经肾排泄，肾功能不全禁用。,肾衰对糖尿病治疗,（4）-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。（5）噻唑烷的酮类（罗格列酮、吡格列酮）、轻中度肾损害可用。,DN营养治疗,一、DN的早中期防治1、一级预防（早期预防）-出现临床DN的预防措施。2、二级预防-临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。3、防治目标（1）控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化（2）减轻或纠正微量或临床蛋白尿（3）保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化,DN营养治疗,4、防治对策（1）及时控制高血糖（2）控制体重指数（BMI）（3）控制高血压（4）控制高血脂症（5）控制微量蛋白尿（6）控制饮食蛋白摄入量,二、营养治疗具体措施,蛋白摄入量动物蛋白2/3，植物蛋白1/3动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。注：高尿酸血症不宜吃大多豆类（含嘌呤高）DM蛋白摄入0.8-1.0g/kg.dDN蛋白摄入量0.8g/kg.dDN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8g/kg.d，或低蛋白饮食（LPD）0.4-0.6g/kg.d+aKA/EAA0.1-.02g/kg的必需氨基酸。,三、植物蛋白,植物蛋白与植物雌激素（大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素），其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。,四、营养治疗作用,1、缓解症状、改善营养状况2、延缓病情发展、改善病人预后,小结,一、DN伴或不伴CRF的病人1、低蛋白饮食能缓解症状，改善营养状况，延缓CRF进展