护理文书的书写规范PPT课件.ppt

护理文书的书写规范与管理规定,1,.,2,.,病历记录的重要性,病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料；是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。是医疗保险业的可靠依据。是社会档案。根据医疗事故处理条例规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。,3,.,4,.,5,.,6,.,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,护士的法律责任,根据护理法律法规中护士的法律责任包括：处理与执行医嘱临床护理记录其他如麻醉药品与物品管理书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。,12,.,一、护理文书书写规范与要求,1护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整连续不留空白）、规范，签全名。2护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。3护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。,13,.,4护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名。应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），24小时制。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。,14,.,6护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。7因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。,15,.,（一）、体温单-填写要求,体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1表下方空白栏内可根据各科需要填写。2体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3入院日期，格式为“年-月-日”（例如：2010-04-26）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-26），其余6天只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写月-日或年-月-日。,16,.,4手术后日数：手术当日用红笔在40-42之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如7日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。540-42体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于*时*分”的方式表述。,17,.,6.体温的记录：每格为0.1C用蓝笔绘与体温单3542C，口温蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后30分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在35C处顶格用蓝“”表示，占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时间内。7.脉搏的记录：每小格为2次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示，在肛温篮圈内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间红线填满。,18,.,8、呼吸的记录：用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者以表示，填写在呼吸栏内9、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,10血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日应有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压记录在相应日期的对应的栏目内。（转科后当天体温单上也要有体重、血压）11.患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也要有记录，记录在相应栏的中间位置。,R,19,.,12病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。,20,.,体温的测量频率,1.新入院病人头三天，每天测3次，正常后每天1次，手术、分娩后病人术后3天内每天测量3次，正常后每天1次。2.体温37.5当天24小时时间段测3次，体温38.5当天24小时时间段测4次，体温39当天24小时时间段测6次。3.转科病人如体温没有异常，每天测1次。4.高热有“物理降温”医嘱按要求标识。,21,.,22,.,（二）、长期医嘱单-书写要求,长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。书写要求:1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士核对确认后签名。3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不纳入病历。,23,.,（三）、临时医嘱单-书写要求,临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执行。1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，“护士签名栏”是由执行医嘱的护士签名。2.要求立即执行的“ST”医嘱，必须是15分钟内执行,24,.,3.临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。4.今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间,25,.,5、各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。,26,.,7输血及血液制品需2人核对方可执行，两名核对者均应在“执行签名”栏内签名。8医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。,27,.,（四）、手术清点记录单-书写要求,1.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量；关后清点与关前清点对数时，不可用打“”形式。,28,.,3.术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单中的粘贴栏内。4.术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历中，与病室护士进行交班并签名。5.无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。,29,.,（五）、手术安全核查表记录-书写要求,1.该记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。2.手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表纳入患者住院病历。,30,.,（六）、护理记录单的记录要求,1.护理记录用于医嘱下达病危（重）的患者护理记录与一般患者必要时的护理记录；医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录；一般患者的必要时理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后需要观察、发生了不良事件、病情突然变化等；各专科护理记录单：产科、ICU、新生儿科、手术室、血透室等；,31,.,病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录；记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。,32,.,2、相关栏目填写要求：1）病情根据患者实际情况填写“危”字每班记录一次，或“重”字每日一次。2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等直接在相应栏内填写数值，不需填写单位。3）意识根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、模糊等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,33,.,4）瞳孔的观察，包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，对光反射迟钝用“”，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以,34,.,5）出入量入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”如“-100”，并在病情观察栏内说明原因。出量包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，需要时同时写明颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。,35,.,出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日7:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其总数下用红色双横线（如“800”）标识，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。6）皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如破损、压疮、出血点、水肿等，在病情观察栏内记录皮肤破损面积、深度等。,36,.,7）管路情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。8）.病情观察及措施简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。各专科的护理记录单的记录要求请各专科自行组织学习。,37,.,（七）住院病历排列顺序,1）体温单2）长期医嘱单3）临时医嘱单4）入院记录5）诊疗计划6）完全病历7）病程记录8）手术病人记录(a.手术同意书b.输血同意书c.麻醉同意书d.术前讨论记录e.麻醉前访视记录f.麻醉记录g.手术安全核查记录h.手术用物清点记录i.手术记录j.产科：产时、产后记录K.麻醉术后访视记录)9）教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录,38,.,10）会诊单11）各种检验和检查报告单12）各种告知书、各类申请书、同意书等13）护理记录单14）住院病案首页15）上次住院病历及外院病历16）住院证17）门诊或急诊病历,39,.,（八）、出院病历排列顺序,1）住院病案首页2）出院或死亡记录3）死亡讨论记录单4）入院记录5）诊疗计划6）完整入院记录7）病程记录8）手术病人记录(a.手术同意书b.输血同意书c.麻醉同意书d.术前讨论记录e.麻醉前访视记录f.麻醉记录g.手术安全核查记录h.手术用物清点记录i.手术记录j.产科：产时、产后记录K.麻醉术后访视记录)9）会诊单,40,.,出院病历排列顺序,10）各种检验和检查报告单11）各种告知书、各类申请书、同意书等12）护理记录单13）长期医嘱单14）临时医嘱单15）体温单16）上次住院病历17）死亡患者门诊病历,41,.,护理文书的质量管理与归档,在架病历及时记录、完善，随时检查核对执行签名以及记录等情况；护士长以及护理部也会不定期下科室检查；每天整理病历一次，按顺序排列整齐，病区有专人负责护理文件书写质量控制，随时抽查运行中的病历，科室进行一、二级质控；出院(死亡)72小时后的病历都要回收到病案室归档，护理部再行三级终末质量控制；病案管理室统一保管，一般保存30年。,42,.,一、病历归档的问题归档的护理文书：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、护理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规定的归档护理文书。有关专科需要的单项监测记录单（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，同样属于护理记录，纳入归档护理文书管理。非归档的护理文书：根据医院的实际情况设定：原则上只设输液卡（输液单、治疗单）、交班志。,43,.,二、护理文件书写检查中常见的问题,根据缺陷的多少与程度将护理病历分为五级1级(优)：05个轻度缺陷。2级(良)：1个中度缺陷，或69个轻度缺陷。3级(合格)：2个中度缺陷，或1015个轻度缺陷。4级(不合格)：3个中度缺陷。5级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。,44,.,病历质控的方法,1、核对病人的基本情况；2、病历该建立的项目，检查是否缺项；3、看三测单各项的完成情况，核对入院时间、转科时间、手术、分娩、出院或者死亡时间；4、根据长期医嘱单的医嘱，检查各项生命体征监测与记录情况；5、临时医嘱的执行、特殊治疗与护理执行如：皮试、ST、输血是检查中的重点；6、根据长期医嘱单护理级别与病情，检查记录的情况，病危是否每班记录一次，病重每日一次，内容数据与同一时间三测单和医生病情是否一致，特殊治疗、检查、手术、分娩、转科、输血等记录是否完善；7、核对输血医嘱与交配单核对签名；血型是否一致；8、手术护理记录单与安全核查单情况;,45,.,我院检查护理文件书写中出现较多的情况：,三测单方面的缺陷：楣栏、住院号、页码缺项，住院日期转页时填错，病人名字不一致如：12235772页三测单上病人名字不一样（汤明喜、汤明乐）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观，铅笔颜色太浅；点线不明；发热病人记录不规范，行物理降温缺记录，不熟悉发热的常规记录要求；药物过敏史要嘛与医生不符，要嘛缺记录，出现的最多；漏填24小时出入水量或尿量，或者数据与护理记录单不一致，新入院缺体重记录，转科病人不知道按新入院病人要求记录体重与血压；新入院当天大小便缺记录；,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,57,.,58,.,59,.,如：1300853三测单上2种药物皮试阳性，与住院病历上记录的无药物过敏史不相符，病历首页上也缺记录；1229091病历首页上3种药物过敏史，三测单上缺记录；1313913三测单缺住院首日大小便记录以及转科当天的体重血压记录。1313901三测单上手术记录后缺手术时间；缺出院时间；1230390住院期间3天都缺大小便记录；药物过敏史与医生记录不一致的情况基本上每月都要出现几次；,60,.,医嘱单的问题,长期医嘱单很少有问题，以前出现过出院与死亡时间与病历首页和三测单不符的情况；临时医嘱单：（重度缺陷）：皮试缺结果标识（2次）、缺执行人、执行时间药物已经执行注射（2次），某某科室34床1.30日头孢他啶皮试未标识结果，缺执行人签名，已用药2天；如：TAT皮试时间12:58TAT肌注时间是：12:25，时间颠倒。皮试的药物静滴时间和皮试时间或间隔时间少于20分钟。两种皮试药物在同一时间做皮试（6次）；,61,.,中度缺陷：临时医嘱代签字；输血无两人签名一处；已输血的交叉配血单上缺执行时间；静脉输液“ST”缺执行人签名；如：1229785临时医嘱单一组静脉输液“ST”缺执行人签名。皮试有结果缺签名和有签名缺结果标识；因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因；1316586临时医嘱单签执行时间和执行护士处明显涂改刮痕，看不到原来一点字迹，不符合规范1316979、1317257破伤风抗毒素针肌注缺执行人签名；1317252氯化钾缓稀片口服缺执行人签名；,62,.,13234199月20日速尿20肌注缺签执行人以及执行时间。临时医嘱上ST医嘱时间是12:44执行时间是13:50临时医嘱上ST医嘱时间是11:10执行时间是12:10等几份病历；1326553两次药物皮试双签名不规范，签在生理盐水栏内另外最最多见问题是缺签执行人与执行时间：大小便、血常规、各项生化化验、静脉输注复方氨基酸（单一药物）、口服药、清洁灌肠、备皮、禁食、等等,63,.,护理记录单,1、重度缺陷：护理记录单缺页；抢救记录未按规定内容书写，如：抢救结束6小时内无记录；危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征监测及记录一次；静脉使用血管活性药物无血压观察及记录；,64,.,2、中度缺陷：病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录12次；入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；用强效缓痛剂后未记录；临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；,65,.,2、中度缺陷：入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；引流物未记录性状及量。,66,.,护理记录单存在的问题,某科：34床10.6日10.7日三测单上与护理记录单上的数据不一致，如护理记录单上脉搏100次/分、呼吸24次/分，而三测单上画的是脉搏74次/分、呼吸是18次/分；10.3日护理记录单上450毫升，而三测单上是200毫升,10.7日13：00体温40未按发热常规要求监测体温，在三测单上晚夜班等共缺记录4次。一个月之内检查了2次还是出现同样的问题。,67,.,死亡病历,抢救记录呼吸浅慢，缺呼吸次数。心跳呼吸停止后只抢救了14分钟；抢救护理记录：R22次/分，记录成“呼吸急促”、“口腔内分泌鲜红色血液”等不妥当的记录；血压为0mmHg无瞳孔以及反射的记录，无心电图记录8.4日22:50分钟入院，2