南征——达原饮PPT课件

-,1,温病名方达原饮临床应用,长春中医药大学南征,-,2,以道论术由道而术,-,3,名医看病明医治病,-,4,温病可分为：新感温病。感邪后立即发病，初起病发于表，以表热证为主。如风温、暑温、湿温、秋燥等。伏邪温病。感邪后不立即发病，邪伏体内，过时而发，或由新感引动而发。初起病发于里，以里热见证为主。如春温、伏暑。,-,5,伏邪：外感所致内伤杂病所致遗有父母先天之因,-,6,-,7,-,8,正气不足,未及时清除邪气,邪气潜伏于正虚之所,邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作,伏邪？,任继学教授伏邪探微：“伏邪即隐藏于人体正虚之处。”,-,9,三维防御系统,-,10,-,11,任老近年提出的“伏邪理论”是本于对温病学伏邪认识和临床实际情况的体悟，认为亚健康、疾病态和康复等众多环节均存在伏邪问题，病象不显而病难愈必有伏邪，它可能是中医临床客观化、规范化的指路明灯。,-,12,温疫论：“先伏后行者，所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之。方其浸淫之际，邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出。邪毒既离膜原，乃观其变，或出表，或入里，然后可导邪而去，邪尽方愈。”,-,13,膜原膜原是分布于机体内外的一种组织，这种组织在体内深处是分布在脏与腑互相连接的空隙之间，在体内浅处是分布在肌肉与皮肤相接的间原之地，起着桥梁与纽带作用，正如“孙络，络脉者，膜原中之小络”。,-,14,“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”薛生白湿热病篇“膜，募也，募络全体也。”李潆身经通考,-,15,体仁汇编：“募原之间，皆有络脉，以其升降津液也。”募原则联肌肉、腠理、脏腑，通元气，营卫气，行气血，布津液。,-,16,募原：外通腠理、肌肉内通元气、真气,行气血通经络营卫气布津精,气血津液,-,17,温疫论：“去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是半表半里，既针经所谓横连膜原是也。”秽浊粘腻，结聚顽固之邪才能病久入络后顽固不化而盘踞募原。温疫论：“伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴。营卫所不关，药石所不及。”达募原，导毒邪为法。,-,18,达原饮：槟榔2钱厚朴1钱草果5分知母1钱芍药1钱黄芩1钱甘草5分用水二盅，煎八分，午后温服。,-,19,槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴使邪气溃败，速离其膜原，是以为达原也。,-,20,热伤津液加知母，以滋阴；热伤营气加白芍以和血；黄芩清燥之余；甘草为和中之用；以上四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。三消饮达原饮加大黄、葛根、羌活、柴胡、姜、枣消内消外，消不内外，治温疫之主剂，毒邪表里分传，膜原尚有余结者宜之。,-,21,灵枢百病始生中讲，“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留耳不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论。”,-,22,“百日久恙，血络必伤经年宿病，病必在络初为气结在经，久则血伤入络。”，指出“久病入络”，“久痛入络”。叶天士临证指南医案,-,23,任继学、南征教授经过研究，认为消渴病肾病相当于直译西医病名，而参考了圣济总录中对“消肾”阐述，认为本病中医命名应为“消渴肾病”，而此中医病名最终由2010年全国科学技术名词审定委员会公布，正式收入到中医药学名词一书中。,一、消渴肾病,-,24,病因病机,禀赋不足过食肥甘高粱厚味情志失调劳逸失度公害蓄毒,损伤散膏，侵蚀三焦。气化失司，内生痰、饮、湿、浊、瘀，气机逆乱，郁、瘀、燥、热、虚火内盛。,这些病理产物互结，使藏真受损，故喜患消渴。,消渴日久不愈，散膏损伤，脂膏堆积，痰浊、湿热、瘀滞互结成毒邪，从气街处而入，经咽喉入肾络，盘踞伏于募原，损伤肾间动气处，气血逆乱而成消渴肾病。,-,25,1.消渴肾病形成与散膏的关系难经四十二难说：“散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”外通玄府，以行气液，主水精之升降出入。外通经络气血，以布精津，主津液之输布。,-,26,黄庭经明确指出：“脾长者，胰也，非脾也。以脾部与脾长并列，足以证明为二物而非一体也。”,-,27,国医大师任继学教授通过对古籍的研究，认为散膏就是现今所说的胰腺，由先天之精所化成，具有主裹血，温五藏，主藏意，内通经络和血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液，人体内外之水精，其升降出入皆由散膏行之。,-,28,散膏是脾的副脏，与脾共同主运化、化生气血、升清降浊、输布精微、供养周身。人体因禀赋不足，饮食不节，情志不遂，劳逸失度，医害药毒等病因条件下产生燥热瘀滞，首先损伤散膏。进而侵蚀三焦，而产生痰、湿、瘀、热，进而脏真受损而发消渴。因此，治疗消渴肾病应调散膏，以治病之本。,-,29,2.消渴肾病形成与毒邪、络病、咽喉的关系散膏受损后产生的痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久可互结为毒邪。中医学中毒邪泛指对机体生理功能有不良影响的物质，其涵义具有多样性和应用的广泛性特点。,-,30,所谓毒，至少应具备以下特征：（1）能够对机体产生毒害或损害；（2）损害致病的程度较重；（3）应与人体相互作用。,-,31,外毒是指相对于人体来说直接侵袭机体并造成毒害的一类物质，如细菌、病毒、瘟疫等，一般多具有传染性和流行性；内毒是因脏腑功能和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻、水停等病理产物。,毒邪,-,32,毒邪具有损伤、致变、顽固、秽浊、结聚、依附、入络等多种病理特点。毒邪盘踞膜原，从气街处而入，亦可经咽喉损伤肾络，肾之体用皆损而成消渴肾病。毒邪贯穿消渴肾病的始终，故治疗消渴肾病须用解毒法。,-,33,消渴日久不愈，毒邪侵袭肾之络脉病理基础：络脉瘀滞；病理环节：邪客络脉、营卫功能失常；演变过程：络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结。,痰瘀积聚肾络，络气阻遏，络脉瘀滞，蕴邪成毒，毒损肾络。,-,34,至虚之处，便是容邪之处，邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、膜络，是消渴肾病病情缠绵、久治不愈的根本原因。因此，治疗上应重视通络益肾。,-,35,毒邪盘踞于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。毒邪伏膜原后，附着于并证脏腑，邪毒渐张，内侵于肾，故消渴肾病病情复杂，变化多端，缠绵难愈。因此，治疗消渴肾病应开达膜原，邪尽病方能愈。,-,36,咽喉上通口鼻，下联肺脏，与自然界相通，故不耐寒热，乃易被邪侵，络属肾脉。灵枢经脉：“肾足少阴之脉：其直者：从肾，上贯肝、膈循喉咙，挟舌本”。素问：“邪客于足少阴之络，令人咽痛”。,-,37,咽喉为枢机之所在，传变之关键。邪客于咽喉，循经至肾，使肾的封藏功能失司，统摄无权，真微遗失，随尿排出而形成浊尿。其病因在毒邪，病位在肾，其络联喉，毒邪常易侵犯咽喉而使病情反复及加重。故治疗消渴肾病时应加用利咽之药，保护咽喉，此谓“下病上治”。,-,38,消渴肾病治则：扶正祛邪，攻补兼施，调散膏，达膜原，导毒邪消渴肾病治法：益肾通络导邪解毒,临床治疗,-,39,消渴肾病治疗主方：解毒通络益肾导邪汤方剂组成：榛花、大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹参、槟榔、草果、厚朴,-,40,消渴日久不愈消渴肾病,病位：散膏损伤,毒损肾络,入气街、经咽喉,盘踞于募原,久病入络,毒邪,损伤肾间动气处,-,41,榛花,大黄,土茯苓,君,解毒消炎,消肿止痛,解毒除湿,通利关节,清热解毒,推陈出新,-,42,黄芪益气升阳黄精补脾益气、滋阴生血覆盆子滋补肝肾金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶解毒利咽穿山甲、血竭、丹参活血化瘀通络,益气养阴，滋补肝肾，调散膏,臣,-,43,草果祛除伏邪,槟榔除岭南瘴气,厚朴破戾气,-,44,随证加减：1.气阴两虚兼瘀毒：加人参、枸杞子、熟地；2.阳虚兼瘀毒：加制附子、淫羊藿、紫河车；3.阴虚兼瘀毒：加寸冬、五味子、墨旱莲；4.阴阳两虚兼瘀毒：加冬虫夏草、鹿角胶、玉竹；5.湿浊瘀毒：加藿香、竹茹、姜夏、白豆蔻；6.痰浊兼瘀毒：加天竺黄、黄药子、瓜蒌、胆南星；7.气滞血瘀兼瘀毒：加郁金、虎杖、坤草。8.尿毒证：加用灌肠方，予大黄、制附子、厚朴、枳实、土茯苓、牡蛎、黄芪、甘草，水煎100ml，每天1次保留灌肠。,-,45,饮食疗法：内经云：“阴之五官，伤在五味”，在治疗本病或慢性肾衰时，应始终嘱患者严格控制饮食，禁食一切蛋白，低盐甚至可以无盐饮食，并控制体重，宜清淡。,-,46,糖尿病肾病蛋白尿期或肾衰期，肾小球滤过功能下降，人体摄入蛋白不能被充分吸收，营养物质好比经过大漏斗一样，全部漏掉，即“虚不受补”，因此控制饮食在治疗诸如本病中起着非常重要作用。,-,47,将2010年3月至2012年1月就诊于长春中医药大学附属医院南征教授工作室的患者。60例病例随机分为2组，治疗组（解毒通络益肾导邪汤组）与对照组（益肾通络组）各30例，两组符合糖尿病肾病中西医诊断标准及纳入标准。,临床研究,-,48,表1两组患者性别分布情况（例）,注：经卡方检验P0.05，说明两组患者性别分布无显著性差异，具有可比性。,-,49,表2两组患者年龄分布情况（岁）,注：经秩和检验P0.05，说明两组患者年龄分布无显著性差异，具有可比性。,-,50,表3两组患者病程分布情况（年）,注：经秩和检验P0.05，说明两组患者病程分布无显著性差异，具有可比性。,-,51,表4治疗前两组患者主要症状比较（例）,注：经秩和检验P0.05，说明治疗前两组患者主要症状无显著性差异，具有可比性。,-,52,表5治疗前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖比较（单位mmol/L，s）,注：经t检验P0.05，说明两组患者治疗前血糖情况无显著性差异，具有可比性。,-,53,表6治疗前两组患者显性尿蛋白定性比较,注：经秩和检验P0.05，说明治疗前两组患者显性尿蛋白情况无显著性差异，具有可比性。,-,54,表7总疗效分析（例）,注：经秩和检验P0.05，有显著性差异，说明治疗组总疗效明显优于对照组。,-,55,表8治疗前后两组患者空腹血糖比较（mmol/L，s）,注：经t检验，可见治疗组与对照组治疗前后P0.01，说明两组治疗空腹血糖均有显著性疗效，而组间P0.05，说明两组之间治疗后疗效无明显差异。,-,56,表9治疗前后两组患者餐后2小时血糖比较（mmol/L，s）,注：经t检验，治疗组与对照组治疗前后P0.01，说明两组治疗餐后2小时血糖均有显著性疗效，而组间P0.05，说明两组之间治疗后疗效无明显差异。,-,57,表10治疗前后两组患者尿蛋白变化比较（例）,注：经秩和检验，治疗组与对照组治疗前后P0.01，说明两组降蛋白均有极显著疗效，而两组间治疗后比较，P0.05，说明治疗组疗效明显优于对照组。,-,58,医案：晏某某，男，79岁，病案号3869，2010年2月20日初诊。主诉：糖尿病病史3年，糖尿病肾病病史3月余，痛风病史1月余，浮肿2个月。现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早16u，晚8u，餐前30分钟皮注以降血糖。现症：尿频、尿急，腰酸痛，后背痛，乏力，口干，咽痛，易饥，胸闷，气短，舌边尖红、苔薄黄有裂纹，脉弦缓。查空腹血糖6.6mmol/L，测血压：140/90mmHg。理化检查：尿蛋白3+，尿隐血3+，血尿酸489umol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐474umol/L。,-,59,诊断：1、消渴肾病水毒症；2、痛风肾。治法：益气养阴，利咽通络，解毒化瘀。,-,60,（1）黄芪，黄精，金荞麦，金莲花，紫荆皮，木蝴蝶，郁金，马勃，老节，地榆，蝉蜕，白僵蚕，五倍子，白茅根，仙鹤草，茜草，小蓟，艾叶炭（包煎），侧柏叶炭（包煎），血余炭（包煎），蒲黄炭（包煎），生地炭（包煎），穿山甲（先煎），血竭（冲服），猫爪草，山慈菇，秦艽，秦皮，车前子，茯苓，泽泻，苡米，槟榔，草果，厚朴。7剂，每日1剂，每次100ml，早、午、晚饭后及睡前温服。（2）予外灌方：大黄，厚朴，枳实，牡蛎，土茯苓，黄芪，制附子，双花，4剂，两日1剂，每晚水煎取汁100ml，保留灌肠。,-,61,二诊-十诊：腰酸、背痛、口干减轻，血尿酸380um/L，肌酐364umol/L尿蛋白2+，隐血2+。查空腹血糖6.9mmol/L，已将胰岛素剂量改为早14u，晚6u。效不更方，连服上方30剂。十诊-十三诊：口干、易饥好转，仍有乏力，尿蛋白3+，隐血2+，血尿酸348umol/L。另予紫河车粉，每次2g，日2次温水冲服。,-,62,十四诊-十六诊：出现双腿浮肿，仍有腰酸、背痛、乏力，舌质暗有瘀斑，尿蛋白2+，隐血1+，血尿酸348um/L，肌酐291umol/L。上方加赤芍，川芎，当归，地龙，桃仁，红花，另：防己，牛膝，苡米，土茯苓，百部，双花，公英，地丁，苏木，土虫，木瓜，水煎3000ml，每1次外用浴足。,-,63,十七诊-二一诊：乏力改善，尿蛋白2+，隐血2+，连服上方20剂。二二诊-二七诊：乏力，头晕，仍有畏寒，尿频，尿素氮7.0mmol/L，尿蛋白2+，隐血3+。上方加淫羊藿，巴戟天，金樱子，诃子，芡实。二八诊-三四诊：症状明显好转，尿蛋白（），隐血，尿素氮5.7，肌酐302umol/L。上方加蚤休，爵床。,-,64,三五诊-三九诊：尿频好转，浮肿，乏力减轻，空腹、自述餐后血糖均在正常范围，嘱患者将胰岛素改为早8u，晚不打。尿常规正常，尿素氮2.5，血尿酸378umol/L，肌酐249umol/L。效不更方。四十诊-四二诊：口苦，恶心，心烦，尿蛋白（），隐血，上方加黄连，苏叶。,-,65,四三诊-四八诊：头晕、乏力，血压160/90mmHg，尿常规正常，上方加天麻，钩藤（后下）。四三诊-四八诊：复诊尿常规正常，患者状态良好，持续上方治疗。四九诊：病情稳定，无明显症状，尿常规正常，予上方3剂研面，3g，日2次冲服。,-,66,结语消渴肾病病机关键是毒损肾络，邪伏膜原，治疗应以扶正祛邪，攻补兼施，调散膏，达膜原为治则，应用自拟解毒通络益肾导邪方治疗消渴肾病，为中医药诊治消渴肾病提供新的思路和方法。,-,67,二、艾滋病,病例：刘某，男，49岁，农民。2006年1月被确诊为艾滋病。血传，艾滋病期。CD4:57/mm3，病毒载6900c/ml。目前西药用拉米夫定、齐多夫定、奈韦拉平联合治疗。症见：乏力，气短，心慌，易汗出，头晕，身痛，皮肤瘙痒，腿脚麻木，偶有腹泻、发热、咳嗽、咳痰，舌质隐青，少苔，脉细涩。辨证：气阴两虚夹瘀毒。治法：益气养阴，活血解毒，开达膜原。方药：达原饮加减。厚朴15g、槟榔15g、草果仁10g、知母10g、芍药20g、黄芩10g、黄精50g、黄芪50g、豨莶草30g、丹参10g、五味子30g、甘草5g，水煎，120ml，日2次，温服。连服6个月后复查：CD4：647/mm3，病毒载量：320c/ml。乏力、心慌、气短、疼痛明显减轻，头晕、皮肤瘙痒、腿脚麻木、腹泻、咳嗽、咳痰消失，舌质红，苔薄白，脉弦滑。,-,68,艾滋病属于中医的“瘟疫”，“温病”范畴。芪精抗艾胶囊系达原饮加减而成，主要治疗温疫秽浊毒邪伏于膜原。重订通俗伤寒论说：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”温疫论说：“疫者感天地之疠气，邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。,-,69,方解,君,臣,佐,使,黄芪黄精,槟榔厚朴草果,白芍知母黄芩土茯苓,甘草,-,70,黄芪补气升阳,黄精滋阴填髓,君药,气阴双补,-,71,槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃。,厚朴芳香化浊，理气祛湿。,草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪。,三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。,臣药,-,72,土茯苓通络解毒除湿,白芍养血敛阴,黄芩清热燥湿,知母清热滋阴,佐药滋阴清热,-,73,甘草清热解毒，调和诸药。,全方合用，共奏开达膜原，辟秽化浊，清热解毒之功，可使秽浊得化，热毒得清，阴津得复，则邪气溃散，速离膜原。,使药,-,74,-,75,1.临床资料,1.2一般资料100例患者均为吉林市关爱医院患者。治疗组50例、对照组各50例。经统计学处理，两组病例在性别、年龄、病程及病情上无