典型案例分析

课程电信生产安全事故案例分析第一章安全生产事故调查原则、程序与组织第二章安全生产事故调查取证及原因分析第三章安全生产事故的处理与整改措施第四章典型案例分析,第一章安全生产事故调查原则、程序与组织第一节事故调查的原则及程序第二节事故调查的组织,第一节事故调查的原则及程序一、伤亡事故的分类对事故产生后果的严重程度，一般用伤亡人数和经济损失两项指标来进行衡量。分为：（一）特别重大事故（二）重大事故（三）较大事故（四）一般事故二、调查原则目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报,分级调查处理的原则。3,三、调查程序(一)事故通报；（二）事故调查小组成立；（三）事故现场处理；（四）事故有关证物的收集；（五）事故事实材料收集记录；（六）事故人证材料收集记录；（七）事故现场摄影及拍照；（八）事故图（表）的绘制；（九）事故原因分析；（十）事故调查报告编写；（十一）事故调查结案归档。3,第二节事故调查的组织,一、事故调查小组的组成和任务（一）事故调查组成员应当符合下列条件：1.有事故调查所需要的某一方面的专长；2.与所发生事故没有直接利害关系。（二）事故调查组的职责1.查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；2.确定事故责任者；3.提出事故处理意见和防范措施的建议；4.写出事故调查报告。,第二节事故调查的组织,事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组完成二、事故调查报告的内容1.事故发生的经过要充分体现客观性；2.事故的原因分析体现科学性；3.事故责任人的划分和处理意见体现法规性；4.整改措施体现有效性、实用性。,第二章安全生产事故调查取证及原因分析第一节事故的调查取证第二节事故的原因分析,第一节事故的调查取证,事故调查的取证可以从以下五个方面入手：一、事故现场处理二、事故有关物证的收集三、事故事实材料的收集四、事故人证材料收集记录五、事故现场摄影及事故现场图绘制,一、事故现场处理,抢救伤者、控制事故蔓延保护现场，不破坏任何痕迹需要移动现场某些物体时，应作好现场标志如需破坏现场要绘制草图，记录拍照,二、事故有关物证的收集,物证包括损坏的部件、碎片、残留物等物件应贴标签，注明地点、时间、保管人物件应保持原样，要有安全保护措施绘制事故现场草图对事故破坏程度予以说明,三、事故事实材料的收集,与事故鉴别、记录有关的材料1.发生事故的单位、地点、时间。2.受害人和肇事者的姓名、性别、职业等。3.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。4.出事当天，受害人和肇事者开始工作的时间、工作内容等。5.受害人和肇事者过去的事故记录。与事故发生有关的事实1.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。2.有关工作环境方面的状况。3.出事前受害人和肇事者的健康状况等,四、事故人证材料收集记录,寻找证人、收集证据向目击者及现场人员了解情况保证交谈记录的准确性、真实性,五、事故现场摄影及事故现场图绘制,有条件时可照相、摄影绘制现场图，可以是示意图、作业流程图、伤者位置图等,第二节事故的原因分析,一、事故的直接原因和间接原因对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因一起事故通常是有一种或多种人的不安全行为、物的不安全状态共同作用的结果。人的不安全行为、物的不安全状态就是导致事故发生的直接原因。间接原因-可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者是人的或环境的因素。,第二节事故的原因分析,二、事故原因分析的主要内容及基本步骤（一）在事故原因分析时通常要明确以下内容：事故发生前存在的不正常现象不正常现象发生的时间、地点、部位事故发生的顺序及可能的原因,第二节事故的原因分析,（二）事故原因分析的基本步骤（1）整理和阅读调查材料。（2）分析伤害方式。包括：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、不安全状态、不安全行为。（3）确定事故的直接原因。（4）确定事故的间接原因。,第二节事故的原因分析,（三）事故直接原因的分析1机械、物质或环境的不安全状态（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。（2）设备、设施、工具、附件有缺陷。（3）个人防护用品用具缺少或有缺陷。,第二节事故的原因分析,2人的不安全行为（1）操作错误，忽视安全，忽视警告。（2）造成安全装置失效。（3）使用不安全设备。（4）手工代替工具操作。（5）物体存放不当。（6）冒险进入危险场所。（7）攀、坐不安全位置。（8）在起吊物下作业。（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。（10）有分散注意力行为。（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。（12）不安全着装。（13）对易燃易爆等危险物品处理错误。,第二节事故的原因分析,（四）事故间接原因的分析1.技术和设计上有缺陷2.培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。3.劳动组织不合理。4.对现场工作缺乏检查或指导错误。5.没有安全操作规程或不健全。6.没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。7.其他,第三章安全生产事故的处理与整改措施,第一节事故性质的认定第二节事故责任的划分第三节事故教训及整改措施第四节安全教育和培训,第一节事故性质的认定,事故性质认定应在事故分析的基础上作出事故分析包括：事故类型、事故原因、事故责任、事故性质、经济损失的分析责任分析的目的：吸取教训、改进工作,第二节事故责任的划分,2.1责任的分类可分为：直接责任：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任：指对事故的发生起主要作用的人员。下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：（1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的。（2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的。（3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。领导责任：指对事故的发生负有领导责任的人员。,第二节事故责任的划分,2.2事故处理依据事故处理是事故调查目的的实现和落实事故调查处理是事故预防工作的延伸事故处理应客观公正、以事实为依据,第二节事故责任的划分,2.2.1事故调查处理的原则实事求是、尊重科学的原则坚持四不放过的原则公开公正的原则分级管理的原则,第二节事故责任的划分,2.2.2事故调查处理的分工规定根据事故的类型、严重程度、按隶属关系及相应级别的安全监督管理部门会同相关部门调查处理,第三节事故教训及整改措施,有事故发生的原因才可能有事故发生，总结教训就是要消除发生事故的原因，防止类似事故再次发生。分析总结事故教训要从多方面去考虑，如安全技术标准是否落实、培训教育是否到位、企业负责人是否重视安全生产工作等。,第三节事故教训及整改措施,整改措施：要从安全技术、安全管理、安全培训三方面做起管理措施要形成保障机制，安全培训要有效果,第四节安全教育和培训,安全培训和安全教育应从四个层面分别进行四个层面包括：一、单位负责人和安全管理人员；二、从业人员；三、特种作业人员；四、新员工安全培训要有侧重点、有针对性、有效果,案例一：管道人孔内的毒气毒死人事故,一事故经过1991年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日上午8点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第8号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人孔，十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人孔。一直等到10点10分施工人员赵某和刘某经过此处发现井盖开着，并看到两辆自行车档在井口附近，再仔细观察才发现两人已经躺在人孔中,面部呈紫黑色，已中毒死亡。事故发生后，施工单位立即通过当地邮电局报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。,案例一：管道人孔内的毒气毒死人事故,二事故原因分析各相关部门立即赶赴事故现场，会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论：1、井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。2、施工人员违反操作规程，安全意识淡薄,案例一：管道人孔内的毒气毒死人事故,三、事故教训1施工人员严重违反操作规程。操作规程规定：井盖打开后要通风换气，确认安全后才能下去，并且上下人井时要使用梯子。施工人员没有按操作规程去做，打开井盖后马上下去,并且是跳下去的。2施工人员安全意识淡薄，麻痹大意。第五线路施工队已于3月15日就进驻该市进行管道电缆施工，并没发生过任何事故，工程接近尾声思想麻痹大意。3施工人员缺乏安全知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样，侥幸误认为前期一直在井下干活挺安全的。现在也不会有事。,案例一：管道人孔内的毒气毒死人事故,四、整改措施1施工管理人员和一线施工人员必须牢固树立“安全第一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保必要的安全投入，保证人孔井下的施工安全。2各级管理人员立即检查各项规章制度、操作规程的落实情况，纠正施工人员安全意识淡薄、麻痹大意、心存侥幸的错误思想。3立即配备有毒气体监测仪，根据施工进度经常测量人孔内有毒气体的含量，在确保安全的前提下才能进入人孔内工作。同时以科学态度教育施工人员克服恐慌心理，保证安全生产顺利进行。,案例二：架设钢绞线触及电力高压线事故,一、事故经过2001年7月下旬某地通信工程公司第二施工队在某县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。24日下午雷阵雨刚停，天气非常炎热，线务员王某带领六名民工去架设钢绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地，16点50分准备收紧已布放过的钢绞线，王某指挥、另有四人负责拉紧，此时钢绞线被一树枝挂住，王某又调来另外两人，六人同心协力奋力一拉，致使钢绞线刮断树枝高高弹起，触及其上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒，造成五人死亡一人重伤的特大伤亡事故。,案例二：架设钢绞线触及电力高压线事故,二、事故原因分析1工程项目负责人无视安全管理，没有了解施工现场周围的环境，在工程安全管理方面严重失职。误认为工程的规模很小，技术上很简单，而对工程的风险性估计不足，是造成事故的主要原因。应负主要责任。2线务员王某到达施工现场后没有实地勘察，没有调查了解施工现场周围的危险源，一味盲目蛮干、错误指挥，是造成事故的直接原因。3没有安全劳动保护措施。施工人员在炎热的夏天施工，又是刚刚下过雨的潮湿的玉米地，赤臂赤脚没有任何绝缘保护措施，这是造成事故进一步严重的次要原因。,案例二：架设钢绞线触及电力高压线事故,三、事故教训及整改措施1选派重视安全、懂得技术、责