ARDS镇静镇痛件.ppt

ARDS的镇静镇痛,1,.,ARDS-名称及由来,1967年Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”(AcuteRespiratoryDistressinadults)1971年Petty等正式命名为综合征“成人呼吸窘迫综合征”(AdultRespiratoryDistresssyndrome)1992年美欧共识会议（AECC）重新定义和命名改称:急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistresssyndrome)首次提出急性肺损伤的概念（ALI）,2,AECC定义与标准（1992）,或无左房高压的临床证据,颇多质疑：急性起病确切时间？作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWP可靠性和实用性？ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？,3,中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203,4,欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会（德国柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,5,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg）,6,7,8,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),MilbergJAMA1995;273:306,9,ARDS的治疗,任务艰巨，但有进步,10,改善ARDS预后的治疗,小潮气量保护性通气策略肌松剂在ARDS中的应用,11,.,小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率,12,肌松剂改善ALI/ARDS患者预后,13,肌松剂改善ARDS的可能机制,降低氧耗促进人机协调改善氧合预防或减轻呼吸机相关性肺损伤,镇静ARDS?,14,强烈持久的应激反应对机体造成的损害,交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应,15,镇静镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子！”,16,ICU环境因素,噪音医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,17,镇静的必要性,推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893,18,中国ICU的镇静现状,系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林中国危重病急救医学2008,19,中国ICU的镇静现状,20,镇静镇痛对ARDS的肺保护作用,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应,21,镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧,呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害,22,镇静镇痛改善人机同步性,人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。,23,人机不同步,无效触发,双触发,24,人机不协调吸气流速小,scooped-out,25,人机不同步的影响,改善人机同步性可能具有重要意义,26,镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合呼气末正压或潮气量分布更加均匀使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均气道压，减轻肺损伤。,镇静镇痛改善ARDS氧合,27,镇静镇痛降低ARDS跨肺压,呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤ARDS患者死亡的重要原因之一严重影响机械通气ARDS患者的预后,ARDS肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤,28,使肺泡扩张的压力是跨肺压,促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力,气道内压力,胸膜腔内压力,29,镇静剂可以抑制呼吸减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤,镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤,30,镇静镇痛降低气道阻力,31,ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤,镇静镇痛抗炎效应,Propofolhasanti-inammatoryeffects,32,Propofolhasanti-inammatoryeffects,33,程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。,34,程序化镇静的意义,CritCareMed.1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,35,程序化镇静的意义,SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,36,程序化镇静的实施,CritCareMed.2006;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,37,ICU内常用的镇静药物,苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚异丙酚500mg/50ml；200ml/20ml,中枢性受体激动剂右美托咪定200ug/2ml,38