正常及异常心电图波形分析ppt课件

.,正常及异常心电图波形分析,.,前言：心电图是临床上常规检查之一，在诊断冠心病（尤其是急性心肌梗死）、心律失常具有不可替代的价值，还可以辅助诊断心脏瓣膜病、肺心病、先天性心脏病、高血压病、心肌病等。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图,.,一、目的：熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，正常或异常电轴偏移，正常或异常P、QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下基础二、重点：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义,.,心电图概念,简写为ECG心脏机械性收缩前，先产生电激动，心房和心室的电激动可以经过人体组织传到体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一个心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,.,窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem,心电传导系统,.,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,.,ECG是电压随时间变化的曲线,阅读心电图的重要步骤之一就是测量各个心电波形的指标，通过数值参数了解心电波形是否正常心电图的主要测量指标包括时间和振幅电压两大部分,.,基本单位,心电图纸是由纵横交错的线，划分成许多1mm2的小方格通常纸速度25mm/s，横向间距每小格等于0.04s，每大格0.2s标准电压1mV=10mm，纵向间距每格等于0.1mV，每大格0.5mV,.,.,P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。,.,常规心电图必须记录标准12个导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或更长。急性心肌梗死时，要求常规加做V3R-V5R及V7-V9导联，共18个导联心电图。加做V3R-V5R及V7-V9导联时，用胸导联V1-V3电极分别接V3R、V4R、V5R，用V4-V6电极分别接V7、V8、V9导联,.,心率测量,HR（心率）=60/P-P(R-R)R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,.,心电图图形分析,.,P波,心电图上最早出现幅度较小的波，反映心房除极过程。,.,P波分析：P波分析主要是P波形态、方向、电压与时限。什么是正常的，什么是异常的。以及异常图形的常见形态与临床意义。如逆性P波-交界心律、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺性P波等。,.,P波,P波前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。P波的宽度（时间）0.11s，儿童0.09s。P波在avR导联倒置，在、avF、V4-V6直立，这是窦性P波的标志，avL导联P波方向不定，V1导联的P波可呈双向。P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV,.,正常窦性P波（窦性P波标准）：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。,.,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率0.12s,不相邻的最大P-P间期差0.16s,.,逆行P波1-交界心律：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以aVR导联P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行)，故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，面对aVR导联，故aVR导联P波正向、II、III、aVFP波倒置。本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R间期0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。,.,P波时限增宽：正常P波时限0.11s。当P波时限0.11s，但0.12s称房内传导延缓，当P波时限0.12s称房内传导阻滞。如P波时限0.12s，P波呈M型（双峰型），峰间距0.04s，称二尖瓣P波。房内传导阻滞，或二尖瓣P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞。本图P波时限0.14s，尚有V1导联P波负向增大。,.,PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常窦性心律时V1导联P波多为正负双向，正常PtfV1值-0.02mm.s。当P波负向明显增大，PtfV1值=-0.03mm.s称PtfV1值异常。本图P波负向部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限0.07s。PtfV1值=-1.5mm0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。,.,P波电压增高1:正常P波较低钝，肢导联0.25mV，胸导联0.20mV。当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压0.25mV和或V1导联正向部分P波电压0.20mV(国家考试中心用0.15mV)，双向时0.30mV称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.400.50mV，符合肺性P波标准。,.,P波电压增高2-先心性P波：当V1和或V2导联的P波电压增高正向部分大于0.20mV，整个P波电压大于II、III、aVF导联的电压时可称为先心性P波。本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病,偶见于肺心病患者。（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处做基线）,.,2、P-R间期与P-R段分析,.,P-R段,P波结束至QRS开始反映心房复极过程和房室结、希氏束、束支的电活动。,.,P-R间期,P波和P-R段之和反映心房开始除极到心室开始除极的时间。“房室延迟”房室结。,.,P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联）,.,显著P-R间期延长：男23岁，实习医生，既往身体健康，实习心电图时体检发现P-R明显延长，达0.3秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R缩短为0.19秒。提示其P-R显著延长属于持续慢径路传导。,.,P-R间期缩短：成年人P-R间期0.12s时称P-R间期缩短。P-R间期缩短最常见的原因有：短P-R征，包括房性心律的短P-R征；预激综合征;交界性搏动（P波在QRS前）。部分小儿。小孩心率在正常范围内时，5岁时正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常短。本图是成年人心电图，P-R=0.10s，诊断：1、窦性心律。2、短P-R征。,.,P-R段压低：P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。正常时间0.06-0.14秒，P波时间/P-R段时限应在1.01.6之间。正常无Ta波影响，应与等电位线一致，如Ta波落在P-R段上，可轻度下移，约0.05mV以内。如不是心动过速下斜型压低，超过0.05mV被认为不正常。本图，男25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、III、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.15mV，同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间约0.10s，P波时间/P-R段时限1.0尚属正常。,.,P-R段压低：本图为甲亢心动过速患者心电图，多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV，同时伴J点压低0.05-0.20mV（相对于P波起点）,.,P-R段抬高：这是无Q性急性心肌梗死患者,I、II、aVF导联P-R段水平型抬高0.05-0.1mV,.,3、QRS额面电轴分析:主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识。,.,QRS波群,幅度较大QRS波群，反映心室除极过程。首先出现水平线之上正向波R；R波前负向波Q波；R波之后第一个负向波S波大小写依其幅度而定,.,QRS波的命名与书写：描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为0.4mv或不足0.4mv的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为0.5mv或大于0.5mv时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波,.,R,RS,rS,rSR,Rs,.,QS,qR,QR,Qr,qRS,.,心脏电轴,正常的电轴大多为向下向左方向心电轴与导联正侧段之间的角度来判断是否偏移通常比较、导联心脏疾病可导致心电图出现异常心电轴，但异常心电轴不一定提示被检查者罹患心血管系统疾病,.,心脏电轴,.,电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30+90之间(目前大多数用0+90)。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,.,电轴右偏:是指QRS额面电轴在+91+180之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。本图I导联呈rS型，III导联呈qRs型,.,电轴左偏:是指QRS额面电轴在-30-90之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下为电轴左偏,.,电轴极度右偏或极度左偏:又称不确定电轴或无人区电轴。是指QRS额面电轴在+180-90间。目测见I、II、III导联的QRS均以S波为主,.,4、QRS分析：QRS分析内容很多，主要包括：QRS群时间、QRS波群的电压、QRS的规律性及其异常情况与异常的临床意义，等等。,.,QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s)，当QRS时限0.11s（小儿0.09s）时称QRS增宽，其中0.12s时，称室内传导阻滞,0.11s，0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等,.,完全性右束支传导阻滞,.,QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联ST段抬高，T波正向,.,完全性左束支传导阻滞,.,QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于0.16s。本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。,.,正常胸导联心电图QRS波电压时限规律1：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压1.0mV（小儿1.5mV），SV12.1mV，(有用2.4mV)。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般0.03s），q波电压均应1/4R，,且电压qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应2.5mV，SV5一般0.5mV。不符合此规律可能异常。,.,正常胸导联心电图QRS波电压时限规律2：本图为两幅胸导联心电图，右边一幅V1V2导联呈典型的rS型，V3呈RS型，R/S1,V4-V6导联呈qRs型，R波从V1到V4逐渐递增，S波则从V2-V6逐渐递减。V4-V6导联有小Q波，Q波时限小于等于0.02秒,Q波电压1/4R，V4-V6差别不大（不允许QV4大于QV5、QV6)。左边一幅不同的是R波V1-V5导联都递增，V4V5导联无小Q波，V6导的Q波很小。,.,正常肢导联心电图QRS波电压时限规律:一般额面电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。电轴偏移就各不相同。一般aVR导联的QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波应1/4R，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。R波电压：I1.5mV，aVL1.2mV,aVF2.0mV，aVR0.5mV，RII2.5mV，RIII1.0mV。RV1+SV51.2mV（成人）也有称为右室面高电压。通常右室高电压是指RV1电压增高。右室高电压可见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者可考虑右室肥大。本图RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心脏正常。,.,正常Q波：又称隔Q波,是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外)，时限约为0.02s，一般情况下RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。,.,异常Q波2：本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s0.06s，电压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。,.,aVL导联位置性Q波1：aVL导联与aVR导联一样呈QS型或Qr型。本图成年人逆钟向转位的心电图。aVR、aVL均呈QS或Qr型，即Q波电压大于R波。Q波时限约0.05秒。超声检查心脏正常。,.,位置性Q波2：左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF导联的r波消失，而呈QS波或Qr型。,.,位置性Q波4：本图为典型的A型预激综合征（左后间隔旁道）心电图。II、III、aVF导联呈QS波型，其正常R波消失是由负向预激向量所抵消。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。有时左室游离壁旁道，可I、aVL导联也可以呈QS型,.,右胸导联R递增不足(胸导联R波丢失)：诊断标准为V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV3RV3RV4）,且RV6RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。本图胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。（下壁也有异常Q波）,.,胸导联R波丢失2:本图胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5，RV6RV5，V5V6导联R波电压也低，不符合正常V1-V6导联R波递增的规律且aVL导联Q波宽明显切迹。同时有左侧导联低电压。此图为左侧气胸患者的心电图。需注意与不典型心肌梗死等鉴别。,.,S-T段,QRS波群与T波之间反映心室缓慢复极过程在心肌缺血时，可以发生移位,.,4、ST段特征分析及ST段改变的临床意义：主要分析ST段时限长短、ST段是否抬高或压低，抬高与压低的形态及意义，以及ST段测量的起点。,.,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波常分界不清，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV。,.,ST段平直延长：多个导联(一般指R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分0.14s称ST段平直延长。临床上可见于低血钙，心肌损害。本图ST段平直部分达0.16s0.24s。,.,水平型ST段压低：水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90,即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。ST段压低正常应0.05mV,0.05mV即有意义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低0.075mV0.125mV。注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙低钾等电解质异常可能,.,心绞痛时ST段呈水平型压低图：心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常或原有ST段压者，绞痛时ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。本图为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。,.,下斜型ST段压低：下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低。本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.050.15mV。(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）,.,鱼钩样ST段压低：当T波正向时ST段呈凹面向上弓背向下压低，其R波降肢、ST段及T波升肢构成类似鱼钩形态。一般见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）。本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低0.10.2mV。,.,上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角小于80。上斜型ST段压低一般仅见于心动过速。此时，P-R段呈下斜型，J点比Q波起点较明显降低。本图V4、V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达0.2mV，J点后0.08s处V4压低小于0.1mV，V5压低约0.1mV。V6导联为水平型压低约0.1mV。,.,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。,.,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.3-0.1mV。,.,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV,V1-V3导联可达0.10.3mV，但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要考虑心肌梗死。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4导联有电压大于1.5mV的巨大T波，且III、aVF呈下斜型压低，故考虑超急性广泛前壁心肌梗死所致。,.,此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度0.351.5mV，ST段与T波构成宆窿状的单向曲线。,.,T波,QRS波群之后较明显波形反映心室快速复极过程,T波,.,5、T波特征分析及T波改变的临床意义：主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。,.,正常T波：（1）aVR导联必需倒置。（2）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。（3）V3、aVF导联以R波为主时必须正向。（4）III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。（5）其它：aVL导联如R波0.5mV时，T波应正向1/10R；右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置；TITIII、TV6TV1。（6）允许倒置的T波，深度0.5-0.6mV。肢导联正向T波一般0.5mV-0.6mV，胸导联正向T波电压应在1.0-1.5mV内,但V1不应超过0.4mV。正常T波要符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。,.,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。,.,T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向，R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,.,正常巨大T波：本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.43.1mV。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。,.,高血钾性T波。各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联1.2mV。本图心率127次/分，Q-T间期0.31s，Q-Tc0.43s，V2V4导联T波高达2.2mV2.8mV，II导联达到0.8mV。,.,明显高血钾性巨大T波。本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。,.,.,缺血性T波（ischaemictypeTwavechange）：缺血性T波是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一，指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位（心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征：缺血性T波的心电图特征：1）T波的升支与降支对称。2）T波的基底部变窄。3）T波电压增高，也可以低平双向或为倒置（倒置较深），不论直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。4）ST段与T波有明确的交接点。此外，还有能定位、有动态改变与对应（导联）改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。,.,急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波：本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾T波。,.,冠状T波或缺血性T波：冠状T波一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图，其倒置的一般称冠状T波，其正向的，升支与降支是对称的。可以称缺血性T波。没有心肌梗死者应考虑慢性冠状动脉供血不足的可能。,.,巨大倒置T波：本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.82