心律失常风险评估与护理对策=危重症学习班

36病区心内科李娟,心律失常的风险评估和护理对策,学习重点,掌握心律失常的概念熟悉心律失常的病因、分类掌握常见心律失常心电图特点掌握心律失常的风险评估与护理策略病例分析,一、概念,心律失常：由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱。,回顾,常见病因各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功能紊乱所致,二、心律失常病因、分类,心律失常分类,简而言之分为：,“乱”跳“快”跳“慢”跳“不”跳,抗心律失常药物分类,了解,三、常见心律失常心电图特点,正常心电图的基本知识,三波：P波、T波、U波两段：PR段、ST段一波群：QRS波群两间期：PR间期、QT间期,PQRSTU,参考值,0.06-0.12s,0.06-0.12s,0.06-0.1s,抬高0.05mv压低0.1mv,0.36-0.44s,心电图各波段的组成,窦房结,心房,心房除极,P波,房室结,浦肯野纤维心室肌细胞,房室传导时间,PR段,QRS波群,心室复极的缓慢期与快速期,ST段与T波,心室除极,左右束支,窦房结,房室结,浦肯野纤维,左右束支,正常窦性心律,起源于窦房结，P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.20秒，频率60-100次/分。心电图纸上小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。,读图四部曲,一看轮廓导联是否接错二看快慢30:2S10大格60:1S5大格75:0.4S4大格100:0.6S3大格三看胖瘦QRS波时限四看细节三波两段两间期,心率估算法,一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507.540,不同类型心律失常判别与护理,（一）缓慢性心律失常判别与护理（二）快速性心律失常判别与护理,（一）常见缓慢性心律失常判别,ECG：窦性心律，频率60次/分治疗：无症状者无需治疗有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素心脏起搏,1、窦性心动过缓,定义：窦房结在一段时间内停止发放冲动。临床表现：过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。ECG：窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P-P间距长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,2、窦性停搏,定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。临床表现：IAVB常无症状；IIAVB可有心悸与心搏脱漏；IIIAVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等。,3、房室传导阻滞,度AVBECG：P-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落。节律规则，心率正常。,度I型AVB（文氏现象）ECG：“长更长脱落”P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则；心室节律不规则；一般心室率较慢。,度II型AVBECG：P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落节律规则，数个P波才有一个QRS波群。心房与心室率不一样，一般心室率较慢,度AVBECG：“各自独立”P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波群；一般心室率较慢。,定义：由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（3秒心室率：0.12S）提前出现，完全性代偿间歇,ECG：提前出现的QRS-T波群前后可见逆型P波，或看不见P波多有完全性代偿间歇,6、房室交界性期前收缩,ECG：三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，PR间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律规则，频率100-250次/分,7、室性阵发性心动过速,临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床症状不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。治疗原则：（1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗。持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗。（2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗。,7、室性阵发性心动过速,治疗：终止急性发作药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。电复律洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用阻滞剂、胺碘硐等植入式心脏转律除颤器、导管消融,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。若不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。治疗：须立即抢救。,8、心室扑动,ECG:没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250次/分，称心室扑动,ECG：频率达到250-500次/分，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,9、心室颤动,快速性心律失常风险评估和护理对策,护理评估,应急配合,一般护理,病情观察,护理应急准备,心律失常类型（频发二联律/三联律、室颤、室扑等）有无血流动力学障碍（血压、中心静脉压等)以前终止的措施评估电解质情况,1、护理风险评估,2.一般护理,休息与活动:卧床休息，避免采取左侧卧位，以免加重不适感。饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。心理护理：安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。,各种心律失常的类型的识别能力危险分层能力电除颤能力常规应急准备,3、护理应急准备,尤其是恶性心律失常！,N3级以上护士能力,阵发性室上速、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时：常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护用药护理：用药速度、反应、效果房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的注意事项。电复律及经导管终止的准备与护理,4、护理应急配合,室速（伴意识丧失）、室颤发作时：准确判断基础生命支持持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生进一步生命支持室颤，室扑发生时：立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为360J（单相波），200J(双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。,心率及律严密心电监测，正确识别心律失常类型，密切关注心率的变化。做好详细、准确的护理，及时报告医生。询问患者的感觉，重视病人的主诉。血压当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时，应立即报告医师。呼吸当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半坐位同时报告医师。神志密切关注患者有无头晕、黑朦等症状，尤其是房颤病人要特别注意！,5、病情观察,重点,快速性心律失常风险评估与紧急处理流程,小结,室颤/无脉搏室速处理程序,病例分析3,患者，王某，70岁，为风心二狭，出现预激伴房颤，护士用西地兰静推（5分钟推完）无效时改