第二章心系第三节不寐 附 健忘 多寐

.,不寐,第三节,.,一、定义,不寐又称“失眠”，即失去正常的睡眠；不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。,【概述】,.,失眠定义,1978年-Bootzin：失眠症=因入睡延迟、频繁觉醒和/或早醒所致的睡眠不足。1979年-美国睡眠障碍中心协会：失眠症=睡眠中断或睡眠时间减少引起的一种睡眠障碍。1989年-Zorick：失眠症=患者感到睡眠不足或异常。1992年-Rosekind：失眠症=两个基本要素：1、正常睡眠被扰乱；2、睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。,.,讨论范围：多属精神性失眠，也涉及一部分以失眠为主要表现的慢性疾病，如神经官能症、贫血、消化不良等引起的失眠。即现在所称的“失眠”、“睡眠失调综合征”。,.,沿革(1)内经“胃不和则卧不安”(素问逆调论)。(2)张仲景首次将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述(3)明张京岳京岳全书不寐中将失眠分为有邪、无邪两大类，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”(4)明戴元礼证治要诀虚损门提出“年高人阳衰不寐”之论，清代冯氏锦囊卷十二：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阳气衰弱，则睡轻微易知”。(5)李中梓医宗必读不得卧将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。,.,【病因病机】,病因饮食不节情志失常劳逸失调病后、体虚,.,饮食不节,情志失常,劳逸失调,病后体虚,损伤脾胃,酿生痰热,痰热上扰,胃失和降,暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐,脏腑功能失调,邪扰心神,劳倦思虑太过伤脾,气血生化乏源,心神失养,心血不足，心失所养,阴阳亏虚，心肾不交,心神不宁,不寐,（病因病机示意图）,.,病机病位心，涉及肝、脾、肾、胆、胃。基本病机阳盛阴衰、阴阳失交。阴虚不能纳阳，阳盛不得入于阴病理性质有虚实之分。实肝郁化火、痰热内扰心神不安虚心脾两虚、心胆气虚、心肾不交心神失养,.,【诊察要点】,诊断依据病史：常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等病史。主症：轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。兼症：常伴有头痛、头昏、心悸、健忘，神疲乏力，心神不宁，多梦等症。经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。,.,相关检查不寐主要为睡眠时间、深度的的不足，表现为入睡困难，或寐而不寤，时寐时醒或醒后不能再寐。临床采用多导睡眠图来判断：测定其平均睡眠潜伏期时间延长（长于30分钟）测定实际睡眠时间减少（每夜不足6小时半）测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）,.,病证鉴别,.,1辨虚实,一、辨证要点,【辨证论治】,.,2、辨病位,病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰急躁易怒而不寐胃腑宿食痰热内盛脘闷苔腻而不寐阴虚火旺心肾不交心烦心悸，头晕健忘而不寐，脾虚不运，心神失养面色少华，肢倦神疲而不寐心烦不寐心胆气虚触事易惊,心烦不寐,.,二、治疗原则,【辨证论治】,治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证：泻其有余疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证：补其不足益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志如养血安神，镇惊安神，清心安神。,.,.,【预防调护】,本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。重视精神调摄讲究睡眠卫生睡前要排除兴奋因素，如讲话、吸烟、吃浓茶、打牌等。睡前要洗脚，能起交通心肾的作用（手心与足心摩擦）。加强体育锻炼，适当参加一些力所能及的各种劳动。改变不良的生活习惯，如长时间用脑过度，夜间学习、工作时间过长等，以切断失眠的恶性循环。,.,【结语】,不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦、思虑过度，久病，年迈体虚等因素引起的脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病，病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实，且虚多实少。其实证者，多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；其虚证者，多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失常所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。本病证重视精神调摄和讲究睡眠卫生，预后一般较好。,.,【临证备要】,治疗不寐掌握三个要领注意调整脏腑气血阴阳强调在辨证论治基础上施以安神镇静注意精神治疗的作用活血化瘀法的应用,.,病案分析,田某，女，45岁，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，常为生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入眠，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳动中时见头晕目眩，全身乏力，饮食也较以前减少，舌淡白，苔薄白，脉细弱。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。,.,健忘,概念：健忘是由于记忆减退，遇事善忘的一种病症。“喜忘”、“善忘”、“多忘”。病因病机：病位在脑，涉及心脾肾。病机主要为心脾肾虚损，气血阴精不足。思虑过度，劳伤心脾，阴血损耗，脑失濡养房劳、久病，损伤精血，肾精亏虚七情所伤，久病入络，瘀血内停，痰浊上蒙病理性质：虚实夹杂，以虚为主治疗大法：养心血，补脾肾，祛痰瘀。讨论范围：脑动脉硬化、血管性痴呆、脑萎缩等。,.,.,多寐,概念：多寐是指不论昼夜，时时欲睡，唤之能醒，醒后复睡为特征的病症。“嗜睡”、“多卧”、“多眠”。病因病机：病因：脾虚湿困、外伤、年老体衰。病位在心、脾、肾。基本病机：湿浊痰瘀困滞阳气，心神不振或阳虚气弱，心神失荣。病理性质：有虚实之分,.,.,【复习思考题】,为什么说阴阳失交是发生不寐的基本病机？不寐痰热内扰与阴虚火旺在辨证论治方面有何不同？为什么“胃不和则卧不安”？其有何临床表现？应如何治疗？试比较心悸、不寐在病机、证治方面的异同。多寐的病机是什么？健忘的治疗大法是什么？,.,为什么“胃不和则卧不安”？其有何临床表现？应如何治疗？答：“胃不和则卧不安”之说，源于素问逆调论：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”胃不和，即胃气不和。卧不安，即辗转不能安睡或指不能平卧。“胃不和”是“卧不安”的病机。生理上,胃和脾健,化源充足,中焦斡旋,则神得所养,阴阳相交,而得安寐;病理上,胃不和,生化乏源,则营气不足,心神失养,或升降失职,则邪气内扰,心神不安,均可导致不寐。饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致卧不得安。临床表现为睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。因饮食不节，痰浊壅滞胃中，妨碍阴阳上下交通，浊气循胃络上逆扰心而致睡卧不安，即所谓：“胃不和则卧不安”；痰食停滞，中焦气机升降失和，则胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘；苔黄腻，脉沉滑均为痰食停滞之象。用消食导滞，和胃安神法治疗。方用保和