护理文书书写规范[]PPT课件

护理文书书写规范,目录,2,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,3,依据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知（卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）,4,目的,5,护理文书的种类,病重（危重）患者护理记录,6,记录要求,7,一、体温单的内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：,体温、脉搏、呼吸、血压体重、疼痛评估、自理能力、出入量、大便次数、住院天数、手术后天数、,8,（一）疼痛评分要求,1、患者入院8小时内进行首次疼痛评估，此后每天14:00进行疼痛评估并记录于体温单。2、在疼痛评估中若评分大于或等于4分，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施。3、对疼痛评分大于或等于4分的患者，护士4小时评估1次，直至疼痛评分小于等于3分，患者使用镇痛泵或阿片类镇痛药物期间，护士每班评估一次，特殊情况按医嘱执行疼痛评估。4、对于进行疼痛治疗的患者，治疗后护士应追踪评估（静脉或肌内注射镇痛药物后30分钟，口服镇痛药物后1小时）并记录结果。,9,（二）手术日期填写要求,手术日期在相应日期内选择手术选项后自动生成。如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第14天。,10,（三）自理能力评估,患者自理能力评估根据以下几点：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯、,11,体温单的时间要求,时间的记录均按24小时制填写时分；除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟；手术时间，不填写具体时间；转入时间，“转入时分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡于时分”,12,体温测量数量,一般病人：每日15:00测一次体温；手术后病人：每日测两次体温，连续测三天；39以上者：每四小时测一次体温；37.5以上者；每四小时测一次，体温正常后连测3次，再改常规测试，如体温不高于38C，23；00与03；00根据患者个人病情，酌情免试。,13,记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。,出入量,14,血压、体重的记录,血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“轮椅”表示。,15,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”用“*”表示大便失禁。,大便次数,16,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。,17,医嘱不得涂改。需要取消时，应当有医生使用红色笔标注“取消”字样并签名。长期医嘱定义：指自医生开医嘱时起，有效时间大于24小时，可以连续遵循，医生注明停止时间后即失效。临时医嘱定义：指一次完成的医嘱，如有诊断性的一次检查、处置、临时用药等，有效时间在24小时内。,18,长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,长期医嘱,19,内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、,注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等，抽血医嘱抽血即可签字。大小便化验及各项检查手术通知医嘱由值班护士签字。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,临时医嘱,20,长期医嘱签字：不同时间漏签字或用“”代替、有的护士签名不规范临时医嘱代签字、漏签字，入抽血化验、皮试等、夜间当班医嘱忘打印，导致签名不及时。夜间有医嘱时在核对本上写“无医嘱”。,医嘱单常见问题,21,医嘱核对本，口头遗嘱本要求,每天每班至少核对一次，小夜班医嘱有当班或小、大夜班护士核对，大夜班医嘱有大夜或大夜与白班核对。核对时应核对病历、医嘱、执行单（用药，护理、处置、其他）如无医嘱应在责任人处签全名,22,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生及时补开医嘱（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名，执行时间为当时抢救时间。先急后缓，先处理临时医嘱在处理长期医嘱。执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,23,要求：及时、准确、完整、规范、记录者签全名。,三、护理观察单,指护士根据医嘱对患者住院期间生命体征的记录,24,楣栏,姓名性别年龄科室床号住院号,填写内容,记录日期和时间血氧饱和度心率呼吸血压护士签名,25,填写事项,各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均用蓝黑、碳素墨水笔填写，使用正楷字体书写。时间均按24小时制，精确到分钟。护士签全名。,26,四、护理交接班,白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,27,五、入院评估单、各种转交单,各项内容据实填写，各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均用蓝黑、碳素墨水笔填写，使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述。评估时间具体到分钟。护士核对无误后均需签全名。,28,入院评估单,应热情接待新患者详细询问病史和过敏史、用药史等，及时和医生沟通-通过护士询问杜绝医生漏洞存在的问题：漏项、描述不确切昏迷患者：-大小便、饮食、睡眠、听力、感觉等可以评估发病前的情况，询问患者家属，无家属写“情况不明”，肢体活动评估当时情况,29,六、病重（病危）患者护理记录,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。详细记录出入量食物含水量和每次饮水量