糖尿病的胰岛素治疗ppt课件

.,糖尿病的胰岛素治疗,.,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basalinsulin,Basalglucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),TimeofDay,.,胰岛素分泌和代谢,基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍;半衰期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,.,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,-12-10-8-6-4-20246,100806040200,.,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,.,UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,.,2型糖尿病合理治疗方法,MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000,病人教育饮食控制锻炼,二甲双胍噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均胰岛素水平(mU/l),.,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症补充治疗的方法,.,胰岛素补充治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,.,空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱“黎明”现象：Somogyi现象：,.,新诊断糖尿病人群的空腹血糖和2小时血糖的关系n=3448-,空腹血糖/n2小时血糖Homa_irHoma_bc126-139/1806205.7/62.23.929.1140-159/498235.0/63.64.929.3160-179/297266.1/70.55.122.8180-199/192292.3/80.36.221.7200-219/158307.2/76.06.518.4=220/323361.0/86.98.112.3-Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5,.,非糖尿病人群的空腹血糖和2小时血糖的关系n=1203,空腹血糖/n2小时血糖Homa_irHoma_bc1.0U/kg/日,.,停止口服降糖药物治疗从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N)或者预混胰岛素(诺和灵30R或50R)开始，直至最大剂量20单位如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位,2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（一）,诺和灵N(中效)(瓶装,笔芯和特充),.,如果所需要得胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射,诺和灵30R或50R,2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（二）,.,对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵预混型胰岛素剂量准确,BellD.ClementsR.etal.Dodageaccuracyofallself-mixvspremixedinsulin.SubmittedtoAmericanDiabetesAssociation,1990-inpress,.,对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵预混型胰岛素可改善血糖控制,转换前1转换后P值,HbA1c最佳值（%）12.39.20.001最近一次HbA1c（%）12.310.20.01胰岛素日总用量（U）5760无显著性体重（公斤）82.783.0无显著性每日低血糖发作次数1.00.6无显著性,*1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者,Bell.DSH,CutterGR,LauritanoAA.Efficacyofapremixedsemisynthrtichumaninsulinregimen,ClinicalTherapeutics1989;11(6):795-801,.,口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，血糖控制差。持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增加患者的痛苦和经济负担。转用诺和灵预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症的发生发展，减轻患者经济负担,对口服药失效的患者来说：诺和灵预混型胰岛素使用经济，减轻患者负担,.,对口服药失效的患者来说：诺和灵预混型胰岛素治疗方案简单,上午,下午,傍晚,睡时,早餐午餐晚餐宵夜,.,43,21,11,自行混合胰岛素,42,预混型胰岛素,容易掌握,很容易掌握,*P0.001,使用简单方便大多数病人偏爱预混型胰岛素,.,疗效范围广,抽血时间,CucinottaD,ManninoD,LascoA,etal.Premixedinsulinatratio3/7andregular+isophaneinsulinsatmixingratiosfromratiosfrom2/8to4/6achievethesamemetaboliccontrol.Diabetes17:49-54,.,诺和灵30R的特点,30中性可溶性人胰岛素与70中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合中性酸碱度单组分纯度,.,针对餐后高血糖您有了更多的选择,对需要更良好控制餐后高血糖的患者，诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛素的诺和灵50R。,.,注意,糖尿病患者的急性代谢紊乱期糖尿病患者在感染、手术、外伤或应激状态时，不宜使用诺和灵预混型胰岛素,.,基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(特充、瓶装、笔芯),诺和灵N(特充、瓶装,、笔芯),诺和灵R20-45%早餐前30分钟；诺和灵R20-30%午餐前30分钟；诺和灵R20-30%晚餐前30分钟；诺和灵N20-30%睡前注射,如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素,2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（三）,.,胰岛素替代治疗的注意点（一）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药基础胰岛素设定：NPH：起效时间1.5小时，达峰时间4-12小时，持续时间24小时NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,.,胰岛素替代治疗的注意点（二）,替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,.,RatzmannKP,etal.DschMedWchr,1991,转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化(n=40),.,非常好,未变,非常不好,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,6,总体的健康感(与6个月前相比),患者例数(n=21),转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化,TaylorRetal.DiabetMed,1994,.,影响胰岛素剂量的因素内因（1）,1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理剂量胰岛素即可满足需要。在“蜜月期”，所需剂量可明显减少在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素动物胰岛素可诱导抗体产生,.,妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量增加。分娩后要减量或停药肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量应不增反减,影响胰岛素剂量的因素内因（2）,.,影响胰岛素剂量的因素外因,精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用进食时间、数量及质量药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼；降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,.,作为开始胰岛素治疗起点的要求,有效性简单性可靠性安全性可以与口服药物合用,.,口服药失效后胰岛素的起始方案,加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；作用不稳定每日2次预混胰岛素类似物满足以上所有要求,.,诺和锐30与NPH:降低餐后血糖升幅,-0.69,*,-1.33,*,*,0.56,-1.26,*,-2,-1.5,-1,-0.5,0,0.5,1,早餐午餐晚餐,*p0.005*p0.0001,平均餐后血糖增幅,ChristiansenJSetal.Diabetes,Obesity5(6):445-452,.,诺和锐30较甘精胰岛素更好的控制血糖,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,2:00AM,血糖(mmol/l),基线,28周,#,*,*,*,*,p=0.012,p=0.0002,p=0.044,p0.0001,p0.0001,Raskinetal,Diabetes2004;53(Suppl2):A143,.,可与口服药合用,胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙二甲双胍胰岛素增敏剂：罗格列酮吡格列酮,.,.,诺和锐30双相门冬胰岛素30%门冬胰岛素70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素,.,组成,预混胰岛素类似物-诺和锐30,.,门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖,双相胰岛素类似物诺和锐30,更接近生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,精蛋白结晶门冬胰岛素,NovoMix30,.,诺和锐30的药代动力学与药效学特点,吸收快-较人胰岛素30R起效快50%峰值高-较人胰岛素30R高50%具有更快更强的降糖作用与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点,JacobsenLetal.EurJClinPharm2000;56:399403WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:16121614,.,诺和锐30的有效性研究,.,诺和锐30较人胰岛素30R更好控制餐后血糖,BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393399,.,治疗3个月后餐后血糖的改善,BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393399,.,诺和锐30显著降低餐后血糖升幅,诺和锐30进口注册临床试验,Dataonfile,.,TheChristiansenstudy,比较诺和锐30与NPH一天注射两次对餐后血糖和糖化血红蛋白的影响,.,诺和锐30与NPH治疗2型糖尿病比较,ChristiansenJSetal.Diabetes,Obesity5(6):445-452,NPH+口服药,单用口服药,无药物治疗,筛查,714days,16weeks,2weeks,每日2次注射诺和锐30(n=201),每日2次注射NPH(n=202),恢复原有治疗,随机分组,NPH单药治疗,.,诺和锐30较NPH更好的改善HbA1c,诺和锐30(n=66),NPH(n=66),糖化血红蛋白改变(%),-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0.0,p=0.03,ChristiansenJSetal.Diabetes,Obesity5(6):445-452,.,TheINITIATEstudy,比较诺和锐30一日两次注射与glargine一日一次注射对糖化血红蛋白的影响,.,INITIATE研究:诺和锐30(BID)与glargine(OD),n=2332型糖尿病BMI8%加二甲双胍+/-增敏剂,GlargineOD(12U，睡前)+二甲双胍+/-吡格列酮,诺和锐30,早餐前(6U)和晚餐前(6U)+二甲双胍+/-吡格列酮,4周清洗期:停用促胰岛素分泌剂(磺脲类,那格列耐，瑞格列奈)和-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)最大二甲双胍剂量1500mg/天将罗格列酮换为吡格列酮30mg(Actos),-4028(周),INITIATERaskinetalDiabetes,June2004,vol53,suppl.2,p.A143,.,血糖谱,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,2:00AM,血糖(mmol/l),基线,28周,#,*,*,*,*,p=0.012,p=0.0002,p=0.044,p0.0001,p0.0001,Raskinetal,Diabetes2004;53(Suppl2):A143,.,与glargine胰岛素相比诺和锐30组更多患者HbA1c达标,1c,INITIATERaskinetalDiabetes,June2004,vol53,suppl.2,p.A143,66%,42%,40%,28%,0,10,20,30,40,50,60,70,HbA1C7.0%(ADAgoal),HbA1C,6.5%,(ACEandIDFgoal),HbA,target,治疗28周中患者达标率(%),诺和锐30(n=100),Glargine(n=109),p,=0.0002,p,=0.0356,.,TheREACHstudy,比较使用诺和锐30与人胰岛素30R后夜间低血糖的发生率,.,清洗期:胰岛素治疗期间血糖测定低于3.5mmol/l并不少见,72%的参加者至少一次测定的血糖3.5mmol/l,McDougallAetal.Diabetologia2004;47(suppl1):A275.,.,与人胰岛素30R相比诺和锐30治疗组夜间血糖低于3.5mmol/l者明显减少,4.4,3.2,7.9,3.8,2.9,6.3,4.4,3.3,7.8,0,1,2