慢性阻塞性肺疾病201XPPT课件

运城市中心医院院呼吸内科,慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease,经常咳嗽经常咳痰比同龄人更容易气短年龄超过40岁现在吸烟或者是曾经吸过烟,慢性阻塞性肺疾病?,.,3,慢阻肺全球策略,GOLD2001,2006,2011,2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2019,.,4,主要内容,治疗及预防,.,5,定义Definition,慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺”常见的由有毒颗粒或气体吸入导致的气道和肺泡异常引起的以持续气流受限为特征可以预防和治疗的疾病,.,6,COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关,慢性支气管炎（ChronicBronchitis，CB)：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿：指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,40岁以上的人群占13.7%总人口的8%中国约1亿患者,ChenWang,etal.Lancet2018;391(10131):1706-1717.,COPD,慢阻肺到底离我们多远？,慢阻肺是中国人群第三大杀手,每年近130万人死于慢阻肺,GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:19872015,病因Etiology,正常normal,支气管炎bronchitis,病理Pathology,病理生理Pathophysiology,咳嗽（早期）cough,临床表现Clinicalfeature,无阳性体征nopositivesign,气流受限,支气管炎bronchitis,咳嗽cough,病理Pathology,病理生理Pathophysiology,临床表现Clinicalfeature,咳痰expectoration,呼吸困难dyspnea,干湿性啰音rales,肺泡,病理Pathology,正常normal,病理生理Pathophysiology,肺气肿,肺气肿emphysema,气流受限,正常人的肺泡排空,由于小气道狭窄、肺泡弹性弹性回缩力下降，导致气流受限。,慢阻肺患者的肺泡排空,.,15,肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一,慢性炎症导致肺结构性变化,小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。,.,16,粘液高分泌,纤毛功能失调,慢性咳嗽,痰多,气道重塑肺弹性回缩力下降,气体陷闭肺过度充气,呼吸衰竭,气流受限,气体交换异常,病理生理,.,17,1症状：(1)咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,临床表现Clinicalfeature,.,18,(3)气短或呼吸困难：标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。,.,19,(5)全身性症状：体重下降食欲减退紫绀精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时咳血痰,视诊：桶状胸，呼吸浅快；触诊：双侧语颤减弱；叩诊：过清音,心浊音界缩小,肺界、肝界下移；听诊：呼吸音低,呼气相延长,可闻及湿性啰音。,临床表现Clinicalfeature,体征signs,慢阻肺,小气道病变-气道阻力增大,？,气流受限,慢阻肺诊断“金标准”-肺功能检查（Pulmonaryfunctiontesting）,用力肺活量(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。第一秒钟用力呼气容积(FEV1)：开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。,诊断Diagnosis,吸入支气管扩张剂后，FEV1FVC70,持续性气流受限,.,24,胸部X线检查,早期：胸片可无明显变化。中期：肺纹理增多、紊乱肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大。目的：X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用,.,25,主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,.,26,肺气肿和肺大泡形成,.,27,COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,.,28,3.胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,.,29,4血气检查：FEV140预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。,.,30,5其他实验室检查：低氧血症：PAO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,肺功能,慢阻肺,诊断Diagnosis,.,32,鉴别诊断-1:COPD和支气管哮喘,中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆,COPD,支气管哮喘,.,33,鉴别诊断-2：COPD和其他疾病,支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断,.,34,鉴别诊断-3COPD和其他疾病,弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结影和过度充气征，红霉素治疗有效。其他原因所导致的呼吸气腔扩大呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即FEV1/FVC70%，与COPD不同。,.,35,并发症,慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全,气胸,慢阻肺患者如何进行病情严重程度评估？参考资料：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）2019年版,.,37,慢阻肺诊断与评估,GOLD2019修订的慢阻肺综合评估工具,.,38,改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC,慢阻肺诊断与评估,.,39,慢阻肺诊断与评估,.,40,慢阻肺严重程度的肺功能分级,.,41,慢阻肺稳定期治疗措施,教育与管理：戒烟,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率,药物治疗,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）,非药物治疗,流感疫苗,其他治疗,氧疗、通气支持、外科手术,.,42,慢阻肺药物治疗的总体观点,.,43,慢阻肺主要治疗用药,抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）,2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）,长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）长效2受体激动剂+长效抗胆碱能药长效2受体激动剂+长效抗胆碱能药+吸入糖皮质激素,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,茶碱,.,44,初始药物治疗,C组：长效抗胆碱能药物,A组：长效支气管扩张剂，,B组：长效支气管扩张剂,D组：LAMA或LAMALABA*或ICSLABA*临床症状明显，CAT评分20分*若EOS300/l,2次中度急性加重或1次导致住院的急性加重,0或1次中度急性加重（未导致住院）,mMRC评分01分，CAT评分10分,mMRC评分2分，CAT评分10分,.,45,管理循环,.,46,随访期药物治疗,1.若起始治疗适合，维持原治疗方案2.若不适合：针对最主要的症状治疗（呼吸困难或急性加重；若2个症状同时存在，首先解决急性加重）根据患者现有治疗放入下表中相应位置调整、评估及回顾疗效诊断时的分组情况和现在药物治疗无关,.,47,随访期药物治疗,呼吸困难,LABA或LAMA,LABALAMA,考虑更换吸入设备评估是否存在其他导致呼吸困难的病因,LABAICS,LABALAMAICS,EOS嗜酸粒细胞（/l）*若EOS300/l，或EOS100/l且2次中度急性加重或1次住院治疗*若发生肺炎、无ICS应用适应证或ICS治疗无反应，考虑给予ICS降阶梯治疗或调整其他吸入装置或不同化学成分药物,*,*,.,48,急性加重,急性加重,LABALAMA,LABA或LAMA,LABAICS,LABALAMAICS,罗氟司特FEV150%合并慢性支气管炎,阿奇霉素既往吸烟者,EOS100,EOS100,*,*,.,49,慢性阻塞性肺疾病治疗,.,50,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD2015,其它药物治疗,.,51,COPD稳定期治疗非药物治疗,长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率：指标：1、PaO255mmHg或SaO288%2、PaO25070mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症；给氧流量：鼻导管吸氧，12升/分，吸氧时间：15小时/天。康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术；,.,52,慢阻肺急性加重的管理,慢阻肺急性加重的定义“呼吸症状的急性恶化，导致额外的治疗。1,药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物,“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。,GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,.,53,慢阻肺急性加重治疗药物推荐,吸入短效2受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂（C类证据）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧