常见血液病-MMppt课件

.,多发性骨髓瘤,.,概述,多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中单克隆浆细胞过度增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致血液或尿中存在单克隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍。,.,概述,发病率占全部血液系统肿瘤的10%,以大于65岁的老年人为主,不可治愈,新的靶向药物,发病机制迄今尚未完全阐明,治疗现状,.,发病机制,多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病。电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。起源于基因受损的B淋巴细胞。经染色体异常转化成意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS），其中1/4发展成MM。,.,临床表现,瘤细胞在骨髓增殖与聚集：贫血；出血；骨质破坏：骨痛、骨折、高钙血症和神经压迫。瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链：感染；肾功能减退；高黏滞综合征；出血相关脏器浸润：淀粉样变性；雷诺现象；POEMS综合征,.,临床特点,1,2,3,高单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）,骨质破坏,肾功能受损,贫血,4,.,相关检查,常规：血象：贫血；尿常规：蛋白（+）；生化：1）血清蛋白电泳（峰）、肝功能（球蛋白增高）、肾功能（异常）；2）LDH、2微球蛋白、白蛋白、C反应蛋白；免疫固定电泳：证实为单克隆；血轻链、尿轻链测定：、轻链定量；X线检查：骨质破坏；SPECT（全身骨扫描）：发现微小病灶；骨髓细胞学：浆细胞比值。,.,缗钱状RBC,.,浆细胞,.,相关检查,.,诊断标准,主要标准：1）组织活检为浆细胞瘤；2）骨髓浆细胞30%；3）血清单克隆免疫球蛋白增高；或尿中单克隆或轻链增高（本-周蛋白）。次要标准：1）骨髓浆细胞10%-30%；2）出现单克隆球蛋白，但低于上述水平；3）正常IgG6g/L，IgA70g/L，IgA峰值50g/L，尿轻链12g/24h；骨骼检查中溶骨病损大于3处。至少满足上述一项者为III期。亚型A：肾功能正常：血清肌酐1768ummol/L(2mg/d1)。亚型B：肾功能异常：血清肌酐1768ummol/L(2mg/d1)。,.,临床分期,ISS分期(国际分期)I期：2M3.5mg/L，且白蛋白35g/L，占28%；II期：不满足I期和III期的其他情况，占39%；III期：2M5.5mg/L，占33%。完整诊断：多发性骨髓瘤（IgG-型，D-SIIIA期）如外周血浆细胞20%，或2x10*9/l，诊断为浆细胞白血病。,.,鉴别诊断,反应性浆细胞增多症：继发于特殊感染、肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性炎症、HIV等疾病。可以出现M蛋白的疾病：意义未明的单克隆球蛋白血症；继发性的M蛋白：如HIV、结核、肝炎、甲亢、妊娠、中轴骨骨折、结缔组织病和自身免疫病等。B细胞系受累的克隆性疾病：淀粉样变性、重链病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等；慢性冷凝集素综合征（CAS）。,.,鉴别诊断,骨痛和骨质破坏的疾病：转移性癌的溶骨性病变；老年性骨关节炎。特殊类型的MM：冒烟型骨髓瘤；孤立性浆细胞瘤；免疫球蛋白轻链淀粉样变性病。,.,治疗目标,在可耐受的前提下，尽早获得完全缓解（CR），可最大程度上降低肿瘤负荷，保持较好的重要脏器功能，有利于以后的治疗。获得较好的缓解后，要保证必要的巩固和维持治疗，以提高缓解持续时间（DOR），延长生存时间（OS）。迅速缓解症状，并有效控制并发症和治疗安全性，以提高生活质量。,.,治疗进展,2000至今：5年或以上,1984-2000：3-5年,1958-1984：3年,20世纪50年代以前：3.5-4.6个月,尽可能达较好缓解，减低肿瘤负荷,延长生命,延长生命,不能治疗,MP、M2、VAD方案化疗,造血干细胞移植联合化疗,控制疾病进展、缓解症状,靶向药物：硼替佐米、沙利度胺等,.,抗肿瘤治疗,1.用于初始治疗的一线联合化疗方案MPT马法兰+泼尼松+沙利度胺方案：4周为一个疗程，服用至无效或不能耐受，总有效率60-70%。VAD长春新碱+多柔比星+地塞米松方案：4周为一个疗程，总有效率约为70%。VTD硼替佐米+沙利度胺+地塞米松方案：3周为一个疗程，总有效率为85%-90%。其他组合的一线化疗方案：MP、BD、MPB、DVD等方案。,.,抗肿瘤治疗,2.用于维持治疗的药物：沙利度胺+泼尼松；干扰素；来那度胺。3.用于挽救治疗的二线治疗方案：M2长春新碱+卡莫司汀+马法兰+环磷酰胺+泼尼松方案；CEP环磷酰胺+依托泊苷+泼尼松方案；EDAP依托泊苷+地塞米松+阿糖胞苷+顺铂方案；FCP氟达拉滨+环磷酰胺+泼尼松方案；含新药硼替佐米或来那度胺的一线化疗方案也可用于挽救治疗,.,造血干细胞移植,1.自体造血干细胞移植：适用于年龄在65岁以下，无重要脏器（心、肝、肾等）功能不全，对化疗或放疗敏感的患者。虽不能根治MM，但移植相关死亡率5%，中位生存期为5年或以上，优于常规化疗。2.异基因造血干细胞移植：适用于年龄在50岁以下，一线化疗化疗使病情处于缓解状态，有HLA相合供者。有可能成为唯一治愈MM的方法。但因患者年龄大、一般情况差，移植物抗肿瘤效应弱，移植相关死亡率高（约40%），一般不推荐。,.,预后,自然病程：3-6个月；MP和VAD为代表的常规化疗方案：3年；新的药物（来那度胺、硼替佐米等）和造血干细胞移植的应用：5年左右。,.,并发症的治疗,1.骨痛及骨损伤：有化疗条件者首选化疗；不能化疗或经化疗疗程仍有局部骨痛、肿块、骨损伤者可以局部放疗；已有严重胸、腰椎溶骨病变或压缩性骨折，有可能损及脊髓而致截瘫者：限制活动；睡木板硬床；配用矫正性支架加以保护；必要时外科手术切除病变椎体，植入人工椎体加以固定。避免发生截瘫。止痛药物应用：根据三阶梯止痛原则。双磷酸盐类药物治疗：帕米膦酸二钠、唑来膦酸。,.,并发症的治疗,2.肾脏损害：加强支持治疗：补液、利尿、碱化尿液、护