临床心电图概论PPT课件.ppt

1,临床心电图概论,.,2,第一部分：认识心电图,3,4,5,从此图中可看到什么？,6,我们的发现：,有规律出现的波形许多格子格子里的东西看不清楚罗马数字，字母或字母加数字I,II,III,avR,avL,avF，V1-V6,7,从简单入手，先看格子,8,大小格子的含义,小方格子为正方形，边长为1mm横坐标表示时间，与走纸速度有关一般情况下，走纸速度为25mm/s时，1小格为0.04s问题1：走纸速度为50mm/s时，1小格为多少秒？问题2：结合有规律出现的波形，可否判断心率？纵坐标为电压，一般说来，1小格为0.1mv，可调节为1小格=0.2mv或=0.05mv问题：请讨论一般情况下大方格子分别代表的含义？,9,再看有规律出现的波形,问题：你能命名上述各波的名称吗？,10,有规律出现的波形,各种波形的名称,11,EinthovenandLewisin1921,12,特殊问题：QRS波群的命名,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波：R波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,.,13,QRS波群的命名示意图,14,问题：心电图各波形代表的意义？,15,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,16,正常心电图波形,P波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarization,S-AN,A-VN,17,最后看I,II,III,avR,avL,avF，V1-V6,18,罗马数字，字母或字母加数字的含义为导联,何谓导联？临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性，方向由正极所在方决定。心电图机本身已设定了探测电极的正负性。临床常用的心电图导联共12个。I,II,III,avR,avL,avF为肢体标准导联，其中I,II,III为双极导联，avR,avL,avF为肢体标准加压单极导联V1-V6为标准胸前导联，为单极导联,19,双极肢体导联，注意正负极,20,问题：I,II,III导联轴的方向？,两点直接的连线就是导联轴的方向吗？,21,双极肢体导联bipolarextremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,22,I,II,III导联轴的方向,23,加压肢体导联（aVR,aVL,aVF）的由来a为augmented的首字母，增加的意思,AnnArbor和Wilson发现中心电端中心电端的电位与心脏中心的电位一致，电势为零Wilson发明VR，VL,VF导联Goldberger提倡了加压肢体导联,24,VR，VL,VF导联的连接方法，有什么不妥吗？,25,加压肢体导联实线示导联检测电极与正极相连，虚线示其余二肢体导联电极与负极相连构成中心电端，这样连接，电压增加,26,问题：请推测加压肢体导联轴的方向？,27,肢体导联的导联轴与六轴系统（Einthoven）,问题：此六轴导联是否在一个面上？在哪一个面上？,28,胸前导联电路示意图中心电端与胸前导联相连，以胸前电极为正极,29,胸前导联（precordialleads）,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线的中点V4左锁骨中线与第5肋间相交处V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处,30,问题：胸前导联轴的方向？,问题：胸前导联轴是否在一个面上？在哪一个面上？,31,第二部分：心电图的产生机理,32,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,33,心肌细胞受刺激stimulatedmyocardium（从左到右开始除极depolarizationbeginningfromlefttoright）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,34,于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波；于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。,35,除极过程processofdepolarization（从左到右除极depolarizationfromlefttoright）,除极方向,36,心肌细胞电活动和监测仪波形的关系,37,问题：体表心电图是否仅描记一个心肌细胞的电活动？多个细胞同时电活动时电极描绘波形的方向如何？,心电综合向量,38,由心电活动产生的具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向（即正极指向），而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。,心电向量的概念,39,心电综合向量,由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultantvector）。,40,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者则相减。,ABC,ABC,41,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,42,问题此心肌纤维心电向量的方向？,43,问题：此两束心肌纤维心电向量的方向？,44,问题此心肌纤维心电向量的方向？,45,问题：此两束心肌纤维心电向量的方向？,46,问题：若电极在此位置，与下图相比波形增大还是缩小？,47,心电波形最大的一个是谁？,48,各图心电向量指向？,49,从上面可得到什么启示？,心电向量可合成合成心电向量形成的波形大小与其与监测仪正负极连线的角度有关在心电图仪上，正负极的连线叫什么？,50,问题：体表记录到的心电图是否为心电综合向量的体现？,51,心电图是心电综合向量在各导联投影的结果,52,第三部分：正常心电图的表现,53,正常P波,54,看心脏传导系统,55,请推测心房激动心电向量的大体方向？,56,问题：心房心电向量的方向在额面与哪个导联方向最一致？与哪个导联方向最不一致？,57,肢体导联的导联轴与六轴系统（Einthoven）,58,能否推断正常P波在导联上的方向？,59,可否推测胸前（横面）导联上P波的方向？,60,此正常心电图P波在横面哪些导联直立，哪些导联倒置？,61,此正常P波在胸前导联的表现,62,正常P波,窦性心律的P波呈钝圆形，在、avF,V4-V6导联应该直立avR导联倒置其它导联可以直立、可以倒置、也可双相(一半直立，一半倒置)P波应0.12秒，振幅在肢体导联0.25毫伏，在胸导联100次/分心动过缓：心率60次/分,139,窦性心动过速,140,第二部分：心房来源心律失常,快：房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动慢：房性逸搏（非常少见，略）,141,过早搏动,定义：心房或心室提前激动请问：心房或心室提前激动在心电图会有提前出现的什么波？,142,房早的发生机制,局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.12s,143,房性早搏,144,连发房性早搏,145,期前收缩/早搏心电图几个概念,联律间期代偿间歇n联律,146,房性早搏atrialprematurebeat,联律间期代偿间歇不完全,X2X,147,室性早搏ventricularprematurebeat,完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）,PPP,X2X,148,房性早搏二联律,149,房性早搏未下传,150,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长,151,房速的发作机制,局灶,局灶持续发放冲动形成的心动过速,152,诊断“房速”最重要的心电图征象是什么？,房速是否有P波？P波的形态？房速怎么和窦速相鉴别？,153,房性心动过速,154,心房扑动的发生机理,大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）,155,请看是P波还是F波,156,此图R-R间期并不相等P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,157,房颤的发生机制,158,典型的房颤心电图,159,心电图诊断房颤的依据,没有P波出现心房f波RR间期绝对不等，为什么？,160,161,第三部分：房室交界区相关的心律失常,快纯房室交界区来源：交界区早搏非阵发性房室交界区心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）旁道与房室交界区均参与房室折返性心动过速（ANRT）慢交界区逸搏,162,如何确定快速心律失常是房室交界区来源,下列哪些对诊断房室交界区来源心律失常有价值P波QRS波PR间期T波U波QT间期,163,肢体导联的导联轴额面六轴系统,正常心房激动的方向？房室结来源心房激动的方向？正常心房激动及房室结来源心房激动的方向与何导联最平行？P波和QRS波的位置关系,164,逆行P波,从房室结上传激动心房而产生的P波,请归纳逆行P波的特点,165,产生逆行性P波，无房室逆传时也可无逆行P波因通过正常通路下传，QRS波多正常P波可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿0.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP间期0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认,交界性早搏or心动过速诊断要点,166,交界性早搏,167,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室结折返性心动过速（AVNRT）AVNRT常发生于无器质心脏病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路（快径和慢径）形成连续的折返激动所致房室折返性心动过速（AVRT）AVRT发生于预激综合征患者，由房室结区（正路）和房室传导副束（旁路）组成的环路中发生连续的折返激动所致,168,AVNRT的发生机制：慢径下传快径上传,逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12秒，小儿0.10秒，2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能右逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.代偿期多呈完全性。,187,此室性早搏好像比较严重,188,此室性早搏更严重连发的室早=室速,189,阵发性室性心动过速诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者,190,尖端扭转型室性心动过速,191,这比室速还厉害，典型的心室扑动怎么办？,192,心室扑动诊断要点,各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200250次/分；,193,这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？,194,心室颤动诊断还需要说吗？,195,室性逸搏,196,传导异常,传导减慢：传导阻滞传导加速：预先激动,197,传导减慢传导阻滞有哪几个地方可发生传导阻滞？,198,房室传导阻滞(atrioventricularblock,AVB),结间束传导延缓房室结、希氏束传导阻滞左、右束支、三支阻滞,199,心脏传导阻滞,窦房传导阻滞(sinoatrialblock)房内传导阻滞(intra-atrialblock)房室传导阻滞(atrioventricularblock,AVB)一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，文氏现象)二度II型房室传导阻滞(MorbizII型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),.,200,束支与分支阻滞右束支阻滞(rightbundlebranchblock,RBBB)左束支阻滞(leftbundlebranchblock,LBBB)左前分支阻滞(leftanteriorfascicularblock,LAFB)左后分支阻滞(leftposteriorfascicularblock,LPFB),201,一度房室传导阻滞,202,一度房室传导阻滞,P-R间期成人0.21s老年0.22s儿童0.18sP-R间期正常高值（视心率而定）同一病人P-R间期有动态变化0.04s,203,二度I型房室传导阻滞(5:4下传),204,二度I型房室传导阻滞(3:2下传),205,二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，Wenckebachphenomenon),P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏P波为规则的窦性P波QRS波脱漏后再次出现同样的变化传导比例可以不同多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好,206,二度II型房室传导阻滞(MorbizII型),207,二度II型房室传导阻滞(MorbizII型),P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差,208,三度房室传导阻滞,209,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）,210,束支传导阻滞,右束支传导阻滞左束支传导阻滞,211,右束支传导阻滞:除极于室间隔左室右室,QRS终末部分延长,形态改变,212,完全性右束支传导阻滞(RBBB),QRS波群时限0.12sV1或V2的QRS波群呈rsR形或M形I,V5,V6的S波增宽有切迹,时限0.04saVR呈QR形,R波宽而有切迹V1的R峰时间0.05sV1V2的ST段轻度压低,T波倒置,I,V5,V6的T波直立不完全性右束支传导阻滞QRS波形态同上,但时限0.12s,213,完全性右束支传导阻滞,214,左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝,215,完全性左束支传导阻滞(LBBB),QRS波群时限0.12sV1V2呈rS形或QS波;I,aVL,V5,V6的R波增宽,顶峰粗钝或有切迹;电轴左偏I,V5,V6的q波消失V5,V6的R峰时间0.06sST-T方向与QRS主波方向相反不完全性左束支传导阻滞QRS波形态同上,但时限0.12s,216,完全性左束支传导阻滞,217,预先激动综合征,WPW综合征(Wolff-Parkinson-Whitesyndrome)LGL综合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)Mahaim型预激综合征,218,WPW综合征,219,WPW综合征(A型),220,WPW综合征(B型),221,WPW综合征(Wolff-Parkinson-Whitesyndrome),在房室环处存在附加的房室传导束-Kent束P-R间期0.12sQRS波0.12sQRS波的起始部可见delta波P-J间期正常继发性ST-T改变A型:胸导联的delta波及主波均向上-左侧旁道B型:V1,V2的delta波及主波向下,V5,V6向上-右侧旁道,222,LGL综合征,223,PR间期缩短，QRS波形正常,224,预激综合征之LGL综合征,存在James束或房室结内异常通道P-R间期0.12s,无delta波,225,冠心病的心电图诊断,226,心肌缺血的心电图变化,.,227,心肌缺血的心电图,心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现ST-T的异常。需要强调的是心肌缺血有时不伴有心电图改变。心电图表现完全正常而ST-T的异常改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电解质紊乱及药物的影响，还可见于正常人等等在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床综合分析，强调动态改变。,228,正常ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移。偏移正常范围：所有导联ST段下移不应超过0.05mv。所有肢导联及V4V6导联ST抬高不超过0.1mv。V1V2导联ST段抬高不超过0.3mv。V3导联ST段抬高不超过0.5mv,229,正常心电图T波的表现,形态两支不对称，上升支平缓，下降支陡。方向I、II、V4V6导联直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相。V1直立，则V2-V6就不应向下。QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一。,230,231,正常ST-T,232,心肌缺血心电图表现,ST段下移一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。ST段抬高多为一过性。T波异常在QRS主波向上的导联出现T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。,233,ST段的改变,ST段下移一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。ST段抬高多为一过性，见于变异性心绞痛。,234,损伤性段偏移:ST段抬高,ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血),ST段向量从心内膜指向心外膜,出现ST段抬高.,235,ST段抬高,236,ST段抬高,237,变异性心绞痛,238,损伤性ST段偏移:ST段压低,ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故心内膜下心肌损伤时,ST段向量从心外膜指向心内膜,出现ST段压低.问题：心肌缺血病人中ST段压低多还是ST段抬高多？,239,心肌缺血时T波的改变,T波可变高尖T波可变低平,240,心内膜下心肌缺血：T波对称性高耸,心内膜下心肌缺血,这部分的心肌复极时间较正常延迟,使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小,使T波的向量增大.,241,心外膜下心肌缺血：T波对称性倒置,心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血),与正常复极不同,是从心内膜到心外膜复极,此时的心电向量指向？,242,心内膜下心肌缺血,243,心外膜下心肌缺血,244,心肌梗塞的心电图表现,245,心肌梗死,支配心肌的冠状动脉血管阻塞，可推测：,246,心肌梗塞的基本图形,坏死性的改变病理性Q波在原来QRS主波向