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内 科 学 进 展 心 力 衰 竭 诊 治 新 进 展 思考题：BNP的病理生理功能和在心力衰竭诊断、鉴别诊断中的意义。 慢性心力衰竭治疗策略的变化 慢性心力衰竭的治疗目标ACEI在心力衰竭治疗中的地位 受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的作用、应用注意点。慢性心力衰竭治疗中洋地黄类药物的品种和剂量选择。BNP（脑利钠肽）的病理生理功能和在心力衰竭诊断、鉴别诊断中的意义。ACEI在心力衰竭治疗中的作用、地位、应用注意点。名 解 1.心力衰竭 是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展2.心室重塑 是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。3.脑利钠肽BNP 是利钠肽系统的一种肽类激素，BNP 主要由心脏合成和分泌,本质上是一种心脏神经激素,只有在血容量增加和压力超负荷的情况下才反应性地从心室分泌。BNP 具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用。BNP 主要反映心室负荷增加程度。在心力衰竭情况下,血浆BNP 浓度增加,除有利尿和利钠作用外,可能还通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。一. 现代CHF治疗策略变化 回答一（简要版）：随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和 受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。在过去的10年中,心力衰竭的治疗概念从短期的、血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。回答二：心力衰竭的治疗概念的根本性转变:从短期的、血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心肌的生物学性质。燃烧吧，小宇宙第 一 宫应用神经内分泌拮抗剂阻断其与心肌重塑之间的恶性循环,是治疗的关键。迄今为止,已有大量临床试验的实证表明,神经内分泌拮抗剂可降低心力衰竭患者的死亡率、病残率,并能改善和逆转心肌重塑。其中,主要是血管紧张素转换酶抑制剂()和受体阻滞剂。心衰是一种进行性的病变，导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑。基于对心衰机制研究的进展，在对其治疗的策略上也就有了很大的改变。新的常规治疗或标准治疗已经取代了传统的强心利尿扩血管的常规治疗。1.地高辛是唯一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药，但已从主导的、首选的地位降为辅助用药，应用目的是改善症状。因其不能降低死亡率，故不主张早期应用，不推荐应用于无症状的左室收缩功能障碍1 (NYHA心功能I级)的患者。2.利尿药仍是标准治疗中必不可少的组成部分，目的是控制心衰患者液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制、B受体阻滞药的疗效和减少不良反应。心功能级患者并无液体潴留,一般不需应用利尿剂。3.单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病死率,因而早已被排除在心衰常规治疗之外。4现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;病情稳定的心功能、级患者,加用 受体阻滞剂;重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂;症状不能控制者加用地高辛”。其中,血管紧张素转换酶抑制剂是心功能级心衰患者治疗的基石,所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必需在其治疗的基础上应用。二.BNP的病理生理功能和在心衰诊断、鉴别诊断中的意义病理生理功能 回答一（简要版）：1.BNP主要反应心室负荷增加程度，在心室衰竭情况下，血浆BNP浓度升高。2.在心衰早期病人，BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠储留。3.给心衰病人输注人工合成的BNP可降低肺cup锲压和体循环血管阻力，同时降低左心室前后负荷，增加CI及每搏输出量，但对心率和动脉血压影响甚微。4.在心脏功能受损时，不仅分泌速度快，数量大，而且对血容量、心脏功能调节发挥着重要作用。鉴于此，有人称BNP为“心脏负荷应急救援分子”。回答二：脑利钠肽BNP 是利钠肽系统的一种肽类激素，BNP 主要由心脏合成和分泌,本质上是一种心脏神经激素,只有在血容量增加和压力超负荷的情况下才反应性地从心室分泌。BNP 具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用。BNP 主要反映心室负荷增加程度。在心力衰竭情况下,血浆BNP 浓度增加,除有利尿和利钠作用外,可能还通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。在心力衰竭早期病人,BNP 分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。给心力衰竭病人输注人工合成的BNP 可降低肺毛细血管楔压和体循环血管阻力,同时降低左心前后负荷,增加心脏指数及每搏输出量指数,但对心率和动脉压影响甚微。心脏功能受损时BNP 不仅分泌的速度快、数量大而且对血容量、心脏功能调节发挥着重要作用。有鉴于此,有人称BNP 为“心脏负荷应急救援分子” 。意义 近年来研究发现,BNP 具有重要的病理生理学意义,可作为心力衰竭的血浆标志物,用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、治疗、预后评估,指导正确、有效地治疗心力衰竭。在鉴别诊断方面 用于鉴别心源性气促（BNP明显升高）和非心源性气促（一般升高）。回答三（总体）：BNP是利钠肽系统的一种肽类激素,此系统还包括心钠素、C型利钠肽、利尿素和血管利尿肽等。BNP主要由心脏合成和分泌,本质上是一种心脏神经激素,只有在血容量增加和压力超负荷的情况下才反应性地从心室分泌。BNP具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用。近年来研究发现,BNP具有重要的病理生理学意义,可作为心力衰竭的血浆标志物,用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、治疗、预后评估,指导正确、有效地治疗心力衰竭。BNP与心血管调节有关的生理作用包括:利钠、利尿、降低肺循环及周围循环的血管张力,抑制肾素分泌及醛固酮合成。BNP可使动脉和静脉扩张;抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,导致densa 斑的肾素分泌降低;抑制肾小球醛固酮的分泌以及血管紧张素对醛固酮分泌的刺激作用;抑制促肾上腺皮质激素的释放及交感神经的过度反应,参与调节血压、血容量及盐平衡;抑制血管平滑肌和内皮细胞的增殖,从而抑制血管壁重构;还可抑制心肌纤维化以及抗冠状动脉痉挛。在肾小球,BNP可引起出球小动脉收缩和入球小动脉舒张,增加肾小球滤过率。在集合管,减少钠重吸收,增加钠排出。BNP主要反映心室负荷增加程度。在心力衰竭情况下,血浆BNP浓度增加,除有利尿和利钠作用。此外,可能还通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。在心力衰竭早期病人,BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。给心力衰竭病人输注人工合成的BNP可降低肺毛细血管楔压和体循环血管阻力,同时降低左心前后负荷,增加心脏指数及每搏输出量指数,但对心率和动脉压影响甚微。心脏功能受损时BNP不仅分泌的速度快、数量大而且对血容量、心脏功能调节发挥着重要作用。有鉴于此,有人称BNP为“心脏负荷应急救援分子”。多项研究证实,心力衰竭时血浆中的BNP浓度随心力衰竭的严重程度而升高,与心功能NYHA分级存在正相关,与心输出量、射血分数呈负相关,重度心力衰竭患者可较正常时升高200300倍。BNP的浓度可反映无症状左室功能障碍患者的收缩及舒张功能,这种无创的生化检查对临床前期诊断心力衰竭是很有帮助的。BNP不仅能准确诊断收缩性心力衰竭,而且还能准确诊断单纯舒张性心力衰竭。）三.试述慢性心衰的治疗目标。 心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。燃烧吧，小宇宙第 一 宫四.慢性心衰治疗中的洋地黄类药物的品种和剂量的选择洋地黄制剂中,地高辛是经过安慰剂对照试验评估和被美国批准可用于慢性心力衰竭治疗的洋地黄制剂中惟一的药物。目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法,称为维持量疗法,0.1250.25/;对于70岁以上或肾功能受损者,地高辛宜用小剂量(0.125每日1次或隔日1次)。必要时,如为了控制房颤的心室率,可采用较大剂量(0.3750.50/),但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。合适的药物剂量是治疗的关键之一。已有证据表明,较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能,又能纠正神经内分泌异常。PS内容嘎啵-：较大剂量的地高辛有诱发室性心律失常的倾向,研究的资料还提示,即使地高辛血浆浓度在 0.52.0/的治疗范围内,随血浆地高辛浓度增高,心力衰竭死亡率增加。 目前还不清楚大剂量地高辛对心力衰竭的治疗是否比小剂量更有效;但,可认为小剂量地高辛(0.1250.25/)更安全。 血清地高辛浓度的测定:尚无证据支持该法可在临床上指导地高辛剂量的选择,因为地高辛的放免测定法只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估。临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化,因此如病因不能去除,又无洋地黄中毒,原则上应长期应用地高辛,而且地高辛使用方便,价格低廉,疗效确切,安全可靠。地高辛一般在已使用利尿剂和抑制剂,但症状仍未控制的情况下联合应用,特别推荐用于心力衰竭伴快速心室率的房颤患者,尽管 受体阻滞剂对控制运动时的心室率更有效。尽管传统上经常强调洋地黄不良反应多,但近来临床报告指出大多数心力衰竭患者对地高辛具有良好的耐受性,地高辛的不良反应主要出现在大剂量用药时。这些观察结果提示地高辛的治疗量范围(治疗量与中毒量的比值)并非像以往担忧的那么狭窄。有研究显示长期使用地高辛, 即使血清浓度维持在一般认为的治疗剂量范围内,但也有不良的心血管 作用。还有研究显示长期应用地高辛可能增加心肌梗死或猝死的危险性,而临床上并无典型的洋地黄中毒的征象。地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的,目前作为心力衰竭治疗的辅助药物。对大部分患者 是有效的,能改善心力衰竭患者的临床状况,而且不受基础治疗的影响。地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。 一般而言,急性心力衰竭并非地高辛的应用指征,除非伴有快速心室率的心房颤动。急性心力衰竭应使用其他合适的治疗措施(常为静脉给药),地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。 不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍(心功能级)的治疗。五.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的作用、应用注意点作用：临床上应用的主要是选择性1受体阻滞剂和非选择性/受体阻滞剂。选择性1受体阻滞剂和非选择性1/受体阻滞剂均有逆转心室重塑的作用。受体阻滞剂除了对心肌结构和功能(心肌重塑)的有利作用外,其降低死亡率的作用可能还包括了早已肯定的抗心律失常和抗心肌缺血作用。与抑制剂对比,受体阻滞剂降低心衰病人的猝死率。此外,受体阻滞剂亦早已列为冠心病二级预防的药物。临床应用注意点:(1)必须从极低剂量开始,如患者能耐受前一剂量,可每隔24周将剂量加倍,如前一较低剂量出现不良反应,可延迟加量计划直至不良反应消失。如此谨慎的用药,则受体阻滞的早期不良反应一般均不需停药。临床试验受体阻滞剂的耐受性为85%90%。(2)起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定,已无明显液体潴留,利尿剂已维持在最合适剂量。若患者有体液不足,易于产生低血压;但如有液体潴留,则增加心力衰竭恶化的危险。(3)如何确定最大剂量:确定受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量,原则与ACEI相同,并不按患者的治疗反应来定,应增加到事先设定的目标剂量,如患者不能耐受目标剂量,也可用较低剂量,亦就是最大耐受量。 试验表明低剂量(美托洛尔缓释片100)与高剂量(美托洛尔缓释片100200)同样能达到目标心率,并降低死亡率、猝死率、住院率和撤药率。因此如不能耐受高剂量,低剂量仍应维持应用。目标剂量,也就是达到受体有效阻滞的剂量,可根据清醒静息心率来确定,以维持在60次/min为宜,但不宜55次/min。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。中国人缺少有关资料,而且受体阻滞剂的个体差异很大,因此治疗宜个体化。一旦达到目标剂量或最大耐受量后,一般长期维持并不困难。应避免突然撤药,因可引起病情显著恶化。如在受体阻滞剂用药期间,心力衰竭有轻或中度加重,首先应调整利尿剂和抑制剂用量,以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时,可将受体阻滞剂暂时减量或停用,但应尽量避免停用,以免产生反跳。减量过程也应缓慢,每24减1次量,2周内减完。病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时,磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合适,因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗。六. ACEI在心衰治疗中的地位、作用、应用注意点及适应、禁忌症地位：心力衰竭治疗的基石。作用：血管紧张素转换酶抑制剂()有益于慢性心力衰竭()的治疗主要通过两个机制:(1)抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统()。(2)作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平。ACEI对CHF可产生明显有益的临床作用:(1)可降低总死亡率16%28%。(2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。(3)缓解症状,包括呼吸困难减轻,运动耐受性提高,因心力衰竭恶化而需急诊住院减少。(4)改善左心室功能,提高左室射血分数(LVEF)值。(5)减少利尿剂用量,减轻利尿剂所致的一些代谢不良反应,如低钾血症和低钠血症。(6)可防止、延缓CHF的发生。燃烧吧，小宇宙第 一 宫ACEI不仅抑制循环的RAAS,而且也抑制组织的RAAS。当心肌受到急性损伤时循环的RAAS激活,血浆中儿茶酚胺水平增高;当心脏处于相对稳定的代偿状态时神经体液因素活性降低,但组织的RAAS仍处于持续激活状态。ACEI促进缓激肽的作用与抑制血管紧张素(Ang)产生的作用同样重要。缓激肽降解的减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。ACEI对心室重塑及生存率的有益影响可能就是通过这一途径实现的。适应症： (1)所有左心室收缩功能不全(40%)患者,除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全者亦应使用,可预防和延缓发生;伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于(轻、中、重度)患者的长期治疗。以下是废话：只有长期治疗才可能降低病死率，为达到长期治疗的目的，医师和患者都应了解和坚信：A：ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期使用。B：症状改善往往出现于治疗后数周至数个月。C：即使症状改善并不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。禁忌症： 1.曾因服用ACEI而发生威胁生命的不良反应，如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。 2.在孕妇有可能致胎儿畸形 3.显著的低血压（收缩压5.5mmol/L 6.双侧肾动脉狭窄疗效评价(1)可降低总死亡率16%28%。(2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。(3)缓解症状,包括呼吸困难减轻,运动耐受性提高,因心力衰竭恶化而需急诊住院减少。(4)改善左心室功能,提高左室射血分数(LVEF)值。(5)减少利尿剂用量,减轻利尿剂所致的一些代谢不良反应,如低钾血症和低钠血症。(6)可防止、延缓CHF的发生。注意事项：经常评估临床状况:应用前应了解患者下列情况:(1)血压。(2)肾功能(测定血浆肌酐值)。(3)血钾水平。(4)是否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量。(5)有无血容量不足现象(直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等)。防止低血压和首剂反应：患者应用最常见的不良反应是低血压、头昏,有时可出现首剂反应。防止方法: A密切观察下坚持以极小剂量起始。B先停用利尿剂12,以减少患者对的依赖性。C纠正血容量。D服药(尤其首剂给药)后坐位或平卧位休息半小时。(6)血钾水平。在治疗开始阶段应隔12周监测肾功能和血钾1次,以决定剂量调整的速率;以后仍要定期监测。2.222肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩,ACEI可引起功能性肾功能不全。对RAAS依赖性强(如心功能分级级或低钠血症)患者易致氮质血症。3.ACEI使用后血清肌酐显著升高(44.4mol/)者在严重者较轻中度者多见。减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善,不需要停用ACEI。服药后1周应检查肾功能,尔后继续监测,血清肌酐正常者每24周1次,升高者每12周1次。如血清肌酐增加40/或达到265.2/应停用。七（分级分期见笔记）.纽约心脏病学会心功能分级内容与美国心脏病协会心衰分期内容以及两者的关系？新纽约心脏病协会心功能分级与预后分级定义预后体力活动不受限5年死亡率20%体力活动轻度受限，一般活动出现症状(如爬楼梯)年死亡率3-25%体力活动明显受限限制，小于一般活动出现症状(如洗澡，房间内行走）年死亡率10-45%不能从事任何体力活动（都有不适），静息下出现症状年死亡率40-50% 新ACC/AHA 心衰指南： 心衰分期A期 有心衰高危因素，无心脏结构功能异常。如高血压、冠心病、糖尿病、心脏毒性药物应用史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等。 B期 已有心脏结构异常，无心衰症状与体征如左室肥厚、扩大、纤维化或收缩力下降，无症状心瓣膜病，心梗史者。C期 心脏结构异常，有过或仍有心衰症状左心功能不全引起的呼吸困难或乏力。D期 最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治疗措施如：机械循环支持、持续正性肌力药输注、心脏移植和临终关怀的终末期心衰。反复因心衰住院和不能安全出院者、等待心脏移植者、需机械循环支持者、持续正性肌力药输注者、接受临终关怀者。两者的关系：美国心脏病协会心衰分期内容是美国心脏病学会决定对心衰采用的一种新分类方法，是NYHA分级的重要补充。治疗：A：治疗高血压，戒烟，降血脂，控制血糖，糖尿病及血管硬化者用ACEIB：A期所有治疗措施，心梗史和心功能减低者应用ACEI和阻滞剂。C：A期所有治疗措施，常规应用：利尿剂、ACEI、阻滞剂、洋地黄、低盐饮食。D：A、B、C期所有治疗措施，机械辅助装置，心脏移植，持续正性肌力药输注（不是间断），临终关怀。燃烧吧，小宇宙第 一 宫高 血 压 防 治 指 南 一 血压水平的定义和分类分类收缩压舒张压理想120和80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891 级高血压(轻度)140-159和/或90-992 级高血压(中度)160-179和/或100-1093 级高血压(重度)180和/或110单纯性收缩期高血压140和177mmol/L）血管疾病夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血与渗出 视乳头水肿左心室肥厚蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L(1.2-20mg/dl)超声或X线证实有动脉斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（13级） 男性55岁 女性65岁 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女=180或DBP=1101 无其他危险因素2 1-2危险因素3 =3个危险因素或靶器官损害或糖尿病4 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危附：高危/极高危患者的定义收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg)糖尿病代谢综合征3 个心血管危险因素伴 1 个或多个亚临床的器官损害: 心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血清肌酐中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿确诊的心血管或肾脏疾病三影响高血压病预后的因素： 危险因子收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中）年龄（男性 55 岁；女性 65 岁） 吸烟血脂异常总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或； LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.0 mmol/L （40mg/dl），W 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl） 糖耐量试验异常腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm)早发心血管病家族史（男性年龄 55岁，女性11.0 mmol/L（198 mg/dl）亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2）颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝肱指数 0.9血清肌酐水平轻度升高：男性 115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）； 女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl）低的估计肾小球滤过率（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率*（133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。 燃烧吧，小宇宙第 二 宫急 性 中 毒 诊 断 与 治 疗 进 展 中毒定义少量或微量的物质接触或进入机体，在一定条件下，与组织细胞成分发生生物化学或生物物理变化，引起功能或器质性改变，甚至危及生命，这一过程称为中毒。急性中毒的急救原则：1、立即阻止毒物的吸收2、尽快促进已吸收的毒物排出 3、特异性与非特异性解毒药物的应用 4、生命功能支持及对症治疗。中间期肌无力综合征定义：在急性中毒后14天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。n 表现为屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的肌肉、以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹。临床表现：多发于中毒后27天，此时急性中毒症状已消失，神志已清醒。发病初期，患者最重要的主诉往往是胸闷。n 可发现眼球运动障碍，咀嚼肌和颈部肌肉无力；说话声音小；咳嗽无力、呼吸幅度小，但节律整齐；胸大肌、前锯肌参与呼吸运动；膝、跟腱反射减弱或消失，无肌束震颤，感觉正常。肺内无水泡音，皮肤无汗。n 如不及时处理，一般于数分钟至数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随即意识丧失。n 如立即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绀消失，神志转清，可以做动作示意或书写表达愿望，但不能自主呼吸，此为中间综合征最突出的特点。n 部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，维持数小时后再次恶化，对此应提高警惕。n 乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻痹。n 突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和串终板电位的消失。n 神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍。中间综合征的发生似与个体差异有关。燃烧吧，小宇宙第 三 宫轻型中间期肌无力综合征 具有下列肌无力表现之一者：n a)屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱;n b)部分脑神经支配的肌肉无力。 重型中间期肌无力综合征 n 在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者：n a)呼吸肌麻痹;n b)双侧第IX（舌咽）对及第X（迷走）对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。n 高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30 %以下。治疗：以对症治疗为主。对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或切开，正确应用机械通气，以保障有效的呼吸功能。复能剂双复磷可直接改善神经肌肉传递。国内也有以氯磷定抢救成功的报告。复能剂最好在肌电图监测下使用，因为过量亦可导致神经肌肉传递的抑制。防治感染,维持水电酸碱平衡,能量支持AOPP致外周呼吸肌麻痹（RMP）治疗方案：1.有效携氧人工通气；2.给予突击量氯解磷定（PAMCl），第一个24小时总用量10g左右，按如下顺序给予：1g次im或iv,q1h3 q2h3 q4h直至24h后q4-6h2-3d,为一疗程，以后视病情而定。3.RMP治疗期间阿托品的应用，停用阿托品的长期医嘱，改为必要时1-3mg im或iv,以对症治疗为主。4.肝太乐0.5g次静滴,2次日。5.辅助治疗。注意事项： 需在人工通气下,使用突击量PAMCl 方案。 PAMCl 给予后不能立即阻止RMP的形成和发展。如无PAMCl，可暂用PAMI替代，用量比为PAMCl ： PAMI1：1.5。急性有机磷中毒的机制和抢救原则 急性中毒的救治原则程序：1、切断毒源，迅速脱离染毒环境；2、尽快明确毒物接触史，清除未吸收的毒物，如洗胃；3、迅速消除威胁生命的毒效应；4、特异性解毒剂的解毒治疗；5、清除已吸收的毒物：利尿、血透、血液灌流、血浆置换；6、脏器功能衰竭的治疗。有机磷中毒机理：主要是体内胆碱酯酶受抑制。有一些非胆碱酯酶抑制的毒理作用。商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，是造成迟发性肺水肿，呼吸衰竭及迟发性死亡的原因之一，其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的重要原因之一。一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制率仍可达100，并持续阳性12180小时后才转阴性，说明只一次无论多么充分地洗胃也不可能彻底。当血中有机磷降为0后，胃液中有机磷可多次增高，不支持血中有机磷向胃中排泌学说，可能与胃粘膜溶解脱落，或皱折影响有关。胃中有机磷向血中转移，和血液中有机磷向组织转移，与有机磷的脂溶性有关。脂溶性高者转移快，水溶性强者转移慢。只要血中能测得有机磷，则血清中胆碱酯酶几乎均为0。当血中有机磷和胃液中有机磷均为0后，血胆碱酯酶仍可呈波动式下降，并持续达537小时之久。血清肌红蛋白和肌酸激酶：近来有学者发现有机磷中毒患者血清肌红蛋白和肌酸激酶同步升高，且与胆碱酯酶活力呈负相关，可做为中毒程度的参考指标。机制可能与有机磷中毒患者的烟碱样症状如肌颤及肺水肿导致肌红蛋白和肌酸激酶释放有关，部分患者可能有心肌损伤的参与。活化蛋白C的治疗作用(潘景业) 活化蛋白C的作用：1.灭活凝血辅因子 通过有限的蛋白水解作用，APC可使因子Va及a的灭活，这种灭活作用比对未激活因子Va及a要强（前者敏感性约高30倍）。灭活需要磷脂和Ca2+参与，APC灭活辅因子实际就是水解其重链使它们与磷脂的结合能力降低。APC对因子Va和a的灭活是很快的，3g/ml的APC在3min内即可使80的Va及a丧失活性。2. 阻碍因子Xa与血小板结合 血小板表面存在因子Xa的受体（因子Va）， Xa结合后可使本身活性增强50 000倍。 APC能灭活因子Va，所以使Xa与血小板结合发生障碍， Xa的凝血活性大大减弱。3. 促进纤维蛋白溶解 APC能刺激内皮细胞释放t-PA等纤溶酶原激活物,还能灭活PAI。通过纤维蛋白降解产物增强APC的抗凝作用。燃烧吧，小宇宙第 三 宫心 肺 脑 复 苏 心肺脑复苏定义 心肺复苏： CPR 对心跳呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼 吸的紧急医疗救治措施。 脑复苏术：在心肺复苏功能的早期即加强脑保护措施，以最大程度恢复脑的功能。 心肺脑复苏：CPCR 心肺复苏 + 脑复苏 。心跳呼吸骤停的诊断：主要条件：突然意识丧失（CA30秒内）或抽搐（CA10秒内）、大动脉博动消、心音消失次要条件：叹息样呼吸（CA30秒内）或呼吸停止，紫绀；瞳孔散大；神经反射消失；手术创口不出血 辅助诊断条件：心电图: 室颤、停搏、电-机械分离（无脉电活动）。无脉性电活动：即电机械分离，心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能。心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在2030次/分。临床死亡：病人心跳和呼吸已经停止，猝死即突然、意外的临床死亡，是有可能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡。生物学死亡（或分子性死亡）：病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的 心肺脑复苏的三个阶段：新BLS 第一个ABCD A：(airway) 开放气道B：(breathing) 正压通气，C：(circulation) 心外按压D：(defibrillation) 除颤 ACLS 第二个ABCD A：(airway) 气管内插管 B：(breathing) 呼吸支持，正压通气、纠正低氧血症 C：(circulation) 维持循环，静通道、药物，辅助循环技术 D：(differential diagnosis) 鉴别病因，特殊的病因治疗燃烧吧，小宇宙第 四 宫三阶段：一：基本生命支持（ Basic Life Support , BLS）： 恢复心跳或维持到高级生命支持 A 保持气道通畅 airway control： 三步气道畅通法，气管内插管。 B 恢复呼吸 breathing support： 口对口（鼻）人工呼吸，气囊-面罩（插管）人工呼吸，呼吸机人工呼吸 ， C 恢复循环 circulation support； 心脏按压，止血，抗休克体位。 二：高级生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support , ACLS）：恢复稳定的自主循环，即在ABC程序基础上使用药物或电治疗，恢复自主循环 D 药物治疗 Drug： 通路 静脉，气管、支气管树，心腔内注射。药物肾上腺素、碳酸氢钠，心律失常药物利 多卡因、溴苄胺、阿托品等；E 心电监护Electrocardiography；F 室颤处理 Fibrillation/ Defibrillation：细颤时用肾上腺素使其变粗颤，再电击， 电击除颤 200、200-300、360 J，相隔35分钟；G 评估 gauging ； H 脑复苏 human mentation/ cerebral resuscitation ；I 重症监护 ICU 三：持续生命支持（Prolonged Life Support , PLS）： 脑复苏及防治并发症心脏骤停的常见病因：婴幼儿呼吸道感染、意外伤害为主；青年人心肌疾病、创伤为主；老年人冠心病和脑卒中为主1）心血管病，占首位，居半数以上，冠心病（占78-80%，其中40-50%为急性心梗）、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系统疾病，占25% 窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外 电击、溺水、严重创伤、窒息5）手术及麻醉意外6）休克 过敏性、失血性、心源性、脓毒性7）电介质及酸碱平衡失调8）药物中毒或过敏9）原因不明猝死，一般由于电生理不稳定所致复苏有效指征:a动脉搏动 大动脉搏动，为按压有标志,心跳恢复后，可触及脉搏b色泽c自主呼吸d神志e瞳孔f瞳孔缩小说明治疗有效复苏最佳效果：患者恢复清醒状态、有知觉、自主呼吸终止CPR的指征: 1、脑死亡： 深昏迷 对疼痛刺激无任何反应 自主呼吸停止（15分钟无呼吸） 瞳孔散大固定 脑干反射消失（眼球头反射、眼前庭反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射、瞬目和呕吐动作） 脑电图平波2、有效连续心肺复苏超过30-60分钟，病人仍未出现任何复苏有效表现（心脏死亡） 现场复苏操作基本流程：患者无反映、开放气道检查生命指征、CPR 30:2直到电击、需除颤给电击1次、再连续做5组30:2 的CPR。燃烧吧，小宇宙第 四 宫胸 腔 积 液 的 诊 治 进 展胸腔积液的形成机制壁层胸膜毛细血管静水压（30cm）+胸膜腔内压(5cm) +胸液胶压(5cm)-血浆胶压(34cm)-)=6cm血浆胶压(34cm)-胸膜腔内压(5cm)-胸液胶压(5cm)-脏层胸膜毛细血管静水压（24cm）=0胸水主要经胸壁淋巴管微孔(stomas)重吸收，胸水滤过在胸腔上部大于下部；吸收主要在横隔胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。胸腔积液的病因 按发病机制分为：（1）胸膜毛细血管内压增高（右心衰、心包积液、上腔静脉压迫综合症、 奇静脉受阻）；（2）胸膜毛细血管通透性增加； （3）胸膜毛细血管胶压减低； （4）胸膜淋巴引流蛋白功能障碍； （5）胸膜腔细菌感染； （6）胸膜粘连带撕裂； （7）胸导管破裂形成乳糜胸 （8） 医源性 放射治疗等笼统地归纳起来有下列六大类：（1）感染：包括细菌、结核杆菌、霉菌、病毒、寄生虫；（2）膈下病变：包括胰腺炎、肝硬化、Meigs综合征等；（3）恶性肿瘤：包括肺癌、转移性肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；（4）充血性心力衰竭； （5）结缔组织疾病；（6）其它，如气胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。良恶性胸水鉴别诊断1临床方面：（1）年龄：随年龄增长，恶性可能性增加 （2）胸水量与生长速度3）有无发热：少数恶性肿瘤会引起发热 （4）胸痛性质：大量胸腔积液时一般不痛，若痛，需警惕恶性肿瘤 （5）胸水颜色为血性或草黄色（6）肺部病变表现：有无毛刺？2胸水实验室检查：CEA ADA PCR FP LY2 AGE IL-2R TNF- 。 恶性：CEA150ug/L,特异性接近100%；腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞性渗出+ADA28u/L或胸液/血清 ADA28u/L或胸液/血清 ADA1,提示结核性中性粒细胞性渗出+ADA28U/L 或胸液/血清ADA1 提示细菌感染燃烧吧，小宇宙第 五 宫胸腔积液的常规鉴别诊断 1常规鉴别：（回答时此表格内容可以不要）渗出液漏出液原因炎性积液：由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起非炎性积液：由血浆渗透压、心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起颜色红色：急性结核性胸、腹膜炎，恶性肿瘤，出血性疾病，创伤等黄色：化脓性细菌感染乳白色：丝虫病、淋巴结结核及肿瘤等绿色：铜绿假单胞菌感染黑色：胸膜曲霉菌感染常为淡黄或草绿色透明混浊清或微混凝固自然凝固不易凝固比重1.0181.018蛋白定量25g/L25g/L蛋白定性(Rivalta test)一般为阳性一般为阴性葡萄糖定量一般低于血糖与血糖类似细胞计数0.5109/L0.1109/L细胞分类淋巴细胞增多：慢性炎症中性粒细胞增多：急性炎症嗜酸性粒细胞增多：过敏状态及寄生虫感染大量红细胞：出血、肿瘤、结核少量红细胞：穿刺损伤肿瘤细胞：恶性肿瘤以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞细菌可见致病菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌等无2Lights法：胸水/血液蛋白定量0.6 ，胸水/血液LDH0.7,胸水LDH280U/L，血液-胸水蛋白梯度12g/L,提示为渗出液3PGE50mg/dl提示漏出液 4胆固醇：胸水cho0.5, 胸液/血清LDH0.6，胸液LDH血清正常值高限2 / 3。修正标准：胸液/血清蛋白0.6,胸液/血清，LDH0.9 ,胸液LDH280U;（3）血清-胸液白蛋白梯度,1.2g/L漏出液；（4）胆固醇（CHOL），55mg/dl漏出液；（5）前列腺素E， 150ug/L,特异性接近100%（2）腺苷脱氨酶（ADA） a.淋巴细胞性渗出+ADA28u/L或胸液/血清ADA1,提示结核性 b.淋巴细胞性渗出+ADA28u/L或胸液/血清ADA280u/L或胸液/血清ADA1,提示细菌感染性LDH500U/L,LDH516%,提示癌性.治疗原则 （1）结核性胸膜炎 抽水、抗痨糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状