PCOS诊断和治疗.ppt

PCOS的诊断与治疗,.,三项中符合任何二项可确诊为多囊卵巢综合征(即Rotterdam标准)。稀发排卵和(或)无排卵；有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变；超声检查时发现多囊卵巢（一侧或双侧卵巢2-9mm卵泡12个）排除其他引起高雄激素血症的疾病(如先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等),PCOS的诊断标准,稀发排卵和(或)无排卵（必要条件）加上以下两个中一个：有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变；超声检查时发现多囊卵巢；分为：经典PCOS（月经异常和高雄激素血症PCO）无高雄激素PCOS（只有月经异常和PCO）,中国PCOS的诊断共识,遗传学说PCOS呈家族群居现象,家系分析得出以常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论非遗传学说宫内环境影响成年个体内分泌状态；青春期患有贪食的女性常发生PCOS；PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病,病因,（一）促性腺激素分泌异常LH/FSH2-3，目前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致；（二）雄激素生物合成途径缺陷PCOS病人卵泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高（三）胰岛素信号转导途径缺陷PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚,发病机理,PCO,临床表现,雄激素过度分泌多毛症粉刺雄激素性脱发(少见)男性化(罕见)黑棘皮症(与胰岛素抵抗有关),月经失调月经稀发和闭经由不排卵导致的不孕,病例A月经稀发，伴痤疮、多毛HT：155；WT：76kg；BMI=31.63TG=160mg/dlLDL=140mg/dl空腹胰岛素=25U/ml,病例B月经稀发HT：157；WT：44kg；BMI=17.85TG=110mg/dlLDL=85mg/dl空腹胰岛素=11U/ml,病例CB超见双侧卵巢PCO样，月经周期35-37天HT：158；WT：51kg；BMI=20.43TG=98mg/dlLDL=85mg/dl空腹Ins=8.5U/mlBBT双相,异常卵泡发育,PCOS患者窦卵泡异常发育PCOS患者窦前卵泡异常发育,PCOS患者窦卵泡异常发育,窦卵泡发育异常优势卵泡选择异常血FSH水平在阈值以下升高血FSH可以诱发排卵为什么血FSH不足？,在“选择”早期，PCOS更多高敏感性的卵泡，过早分泌E2，抑制FSH持续低于阈值而闭锁异常的窦卵泡从何而来？异常的窦前卵泡发育,PCOS的窦前卵泡异常发育,PCOS的初级、次级及总卵泡数目显著增多生长卵泡与始基卵泡的比例增加,原始卵泡增多更多原始生殖卵泡进入卵巢更多生殖细胞及颗粒细胞分裂更多卵泡形成,卵泡闭锁减少,生活方式调整调整月经周期促排卵治疗,肥胖患者减重降低循环雄激素水平恢复自然月经提高妊娠率减少多毛症改善血糖和血脂水平胰岛素增敏剂二甲双胍减重降低循环雄激素水平提高排卵率改善糖代谢,常规治疗,黄体酮撤退性出血+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728雌孕激素联合疗法（短效避孕药）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728,P,激素药物对月经的调整,短效避孕药,可以降低过高的垂体分泌的LH；可以升高SHBG；可以降低雄激素；可以调整“月经”周期；可以有足够的孕激素保护子宫内膜；是最安全的药物，可长期应用；停药后不影响怀孕；,PCOS导致不孕的治疗,CurrentObstetrics38%),首次排卵,(n=194;75%),ntotal=259,Imanietal.FertilSteril2002;77:917,用CC诱发排卵失败的原因,未发生排卵发生LUFs有卵泡生长，但不排卵，发生率高达31%，而自然周期仅为10%出现CC抵抗使用CC150mg5天无效时应怀疑（LHT肥胖合并胰岛素抵抗双卵巢增大）抗雌激素作用宫颈粘液/内膜治疗6个月后,妊娠率非常低,继续下去没有意义,卵泡监测,B超监测卵泡发育卵泡14mm,2-3天监测一次，卵泡18mm,每天监测一次尿LH监测血清激素水平监测（LH、E2）,合并用药雌激素,克罗米酚抗雌激素作用，导致宫颈粘液和内膜发育的异常戊酸雌二醇（补佳乐）1mg2mg/d月经第10天开始，卵泡后期可增加剂量至46mg/d不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞癌,合并用药FSH或HMG,卵泡发育不好或停CC两天后未见优势卵泡尿促性素（HMGFSH/LH=1:1）或FSH37.5-75IU/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿）需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生,合并用药HCG,监测卵泡至最大卵泡直径为2.0-2.4cmHCG5000-10000单位肌肉注射如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症和多胎妊娠肌注HCG24-36小时行IUI或指导同房第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕,增加CC剂量及延长用药天数治疗高胰岛素血症及胰岛素抵抗应用地塞米松遏制高雄激素血症应用GnRHa抑制内源性高LH血症促性腺激素的应用卵巢激光打孔代替楔切,许多对策可用于CC抵抗,病例：失败的CC治疗案例,GnRHantagonistsfortreatmentofpolycysticovariansyndrome，FERTILITYANDSTERILITY，VOL.80,SUPPL.1,JULY2003,问题：激素反应良好，但有没有排卵？,从E2水平来看，患者反映较好：E2水平从52pg/mL（D2）105pg/mL（D8）215pg/mL（D10）但是，D10出现了LH峰，LH水平达到58ng/mL，P升至2.1ng/mL.从传统意义上来说，会假定有排卵。但看看B超，没有成熟卵泡产生（卵泡最大直径11mm），根本无法怀孕,示意图,答案：没有,GnRHantagonistsfortreatmentofpolycysticovariansyndrome，FERTILITYANDSTERILITY，VOL.80,SUPPL.1,JULY2003,后续治疗:加用FSH及拮抗剂,GnRHantagonistsfortreatmentofpolycysticovariansyndrome，FERTILITYANDSTERILITY，VOL.80,SUPPL.1,JULY2003,不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适(2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障碍(1.5%),头痛(1.3%)。CC促排卵率达80%-90%，但妊娠率仅为40%，而且不改善卵母细胞质量，因此对月经周期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊娠率,外周-卵巢内雄激素暂时性的增多,从而增加卵巢内卵泡对FSH的敏感性。,芳香化酶抑制剂-来曲唑,中枢,E2,T,FSH,具体用法：2.5mg/d或5mg/d(从月经周期的3-7d)研究发现二者子宫内膜厚度无差异性,而5mg/d剂量可获得更多优势卵泡,有更高的成功率。CC100mg/d(d5-9)与LE7.5mg/d(d3-7)两者有相似妊娠率,但是CC组流产率显著升高Al-fozanH,Al-KhadouriM,TanSL,etal.FertilSteril,2004,82(6):1561-3.,不良反应多为轻度或中度，以恶心(2%-9%)、头疼(0%-7%)、骨痛(4%-10%)、潮热(0%-9%)和体重增加(2%-8%)为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、血栓形成阴道流血等。,该药有潜在的（动物）致畸作用，但是到目前为止，尚无致人类胚胎及胎儿畸形的报道。在用这种药物之前，必须排除早孕。对子宫内膜的生长发育,性激素水平,胚胎着床期各种分子的表达，具体的治疗方案、剂量、作用效果以及妊娠后期的影响等仍需要进一步的探索,人促性腺激素（gonadotrophins，Gn）是诱发排卵的二线药物，即用于CC抵抗或失败，或LE失败的患者或与口服药物联合应用。对于WHO类排卵障碍患者，Gn为一线药物OHSS发生却远高于口服诱发排卵药物多胎发生率明显升高,人促性腺激素,阈值和阈值窗,阈值卵泡对FSH最低的剂量要求剂量达阈值以上10-30%可引起卵泡的正常发育代表了卵泡对FSH的敏感性阈值窗FSH持续在阈值以上的时间,阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的FSH水平或剂量，阈值窗持续的时间决定了优势卵泡的数量,低剂量Gn37.5-50.0IU/day起始根据单卵泡发育递增剂量更为安全单卵率70%妊娠率20%多胎妊娠和OHSS需要密切监测卵巢反应不超过六个周期CC-促性腺激素模式促排卵累计单胎活产率为72%,低剂量FSH递增方案,低剂量FSH启动卵泡募集支持“FSH阈值”学说剂量增长的大小是决定单卵发育非常重要的因素25IU起始剂量对亚洲低BMI人群（BMI23kg/m）是可行的50IU起始，25IU递增幅度较50IU的递增幅度单卵泡周期更高，周期取消率更低，继续妊娠率相似8.3IU递增幅度效率高，CPR及继续妊娠率高,卵巢手术（Laparoscopicovariandiathermy）,地位：二线特点：1LOD可促进单卵泡生长2LOD纠正由于PCOS引起的内膜异常，比如LH和雄激素的过度分泌3减少PCOS流产的几率,CurrentObstetrics&Gynaecology(2006)16,273280,HumanReproductionVol.18,No.8pp.1626-1631,2003,LOD的促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会并可能降低流产的危险。,注意事项,1在大约50%患者中，疗效是短暂的2LOD无效：肥胖(BMI35kg/m2)/高雄(testosterone4.5nmol/lorfreeandrogenindex15)/不孕时间长(3years).3LOD并发症：粘连，卵巢过度损伤，卵巢功能下降.,CurrentObstetrics&Gynaecology(2006)16,273280,胰岛素抵抗,胰岛素增敏剂,地位：二线作用机理：提高胰岛素敏感性，纠正高胰岛素及高雄状态如果单用后3月未排卵，加用CC或使用FSH等治疗需监测胃肠道副反应及排卵使用超过1年，监测肝肾功能其对PCOS患者不孕症的确切疗效尚不明确，报道的是单用时3045%的妊娠率,三线治疗：辅助生殖O