冠心病的防治与饮食.ppt

冠心病的防治与饮食,概述,近年来，冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中上升最快的疾病，已成为威胁中国公众健康的重要疾病。中国每年死于各种冠心病的人数估计超过万。,何为冠心病？,冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,冠脉示意图,冠心病流行病学,年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代我国城市男性本病死亡率49.2/10万，女性32.2/10万。发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。,全球导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,冠心病发病因素,目前，冠心病的发病因素很多。可以简要的分为两种：可变因素及不可变因素。,冠心病可变因素,高脂血症高血压糖尿病吸烟缺乏锻炼,高脂血症,高脂血症：包含高胆固醇血症、高甘油三脂血症、高胆固醇血症加高甘油三酯血症。胆固醇又包括高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。前者对心脏有保护作用，后者对心脏有危害。故高HDL应高上去，LDL应低下来。,高血压,长期高血压可损伤动脉内膜，是胆固醇沉积在血管壁，造成动脉粥样硬化，斑块形成，最终形成冠心病。,糖尿病,糖尿病可引起脑卒中、冠心病、外周血管病变、糖尿病肾病、眼底改变等全身病变。冠心病患者有大约20%患有糖尿病。应把此病看为与冠心病同样危险。,吸烟,吸烟对心血管的危害主要是尼古丁和一氧化碳。尼古丁可使胆固醇升高，从而促使动脉粥样硬化；兴奋交感神经，使血压升高；增加血小板聚集粘附，形成血栓；引起血管壁变性，损伤血管内膜。一氧化碳可引起血管壁缺氧和损伤、脂质沉着，促进动脉粥样硬化的形成。,缺乏锻炼,缺乏锻炼，可引起肥胖或体重超重，从而引起高血脂、高血压、糖尿病，最终导致冠心病。,冠心病不可变因素,年龄,性别,遗传,不可变因素,性别与年龄：50岁以前。男性发病率高于女性，女性绝经期后，男女比例趋于平均。遗传因素：若家族有人较早患有冠心病，应考虑有家族遗传史，需尽早预防。,冠心病分型,隐匿型心绞痛：又称无症状性心肌缺血，即无症状但有心肌缺血的心电图改变。无心肌损害。心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。多无心肌损害。心肌梗死：为冠状动脉闭塞至心肌急性缺血性坏死引起。症状严重、缺血性心肌病：长期心肌缺血所致的心肌逐渐纤维化。表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常。猝死：突发心脏骤停而死亡。多为心脏局部电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。,其中以心绞痛与心肌梗死最为多见。在此着重研究这两种分型。,心绞痛,概念：是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血缺氧所引起的以发作性胸痛与胸部不适为主要表现的临床综合症。分类：主要分为稳定型和不稳定型心绞痛。（不稳定型心绞痛又可分为初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息型心绞痛、梗死后心绞痛、变异型心绞痛五种）,疼痛特点：,阵发性压榨性心前区疼痛感，多为胸骨后，可放射至心前区及左上肢。劳累、饱餐、情绪激动、天气寒冷等诱因可诱发。疼痛持续1-5min，很少超过15min.休息或含服硝酸甘油片后数分钟可缓解或消失。疼痛程度可轻可重，重者可伴面色苍白、表情焦虑、出冷汗等。,心绞痛的治疗要点,发作期：立即停止体力活动共，必要时给予镇静、吸氧。使用作用快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯。,缓解期：硝酸酯类制剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂抑制血小板聚集介入治疗外科手术,硝酸酯类制剂,主要有硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯。可扩张外周及冠脉血管，抗血小板集聚。快速起效制剂：舌下制剂（硝酸甘油片、消心痛片）和静脉给药制剂（欣康注射液）中长效制剂：口服制剂（异乐定缓释胶囊、欣康片）和贴片制剂。,受体阻滞剂,此类药物可减慢心率，减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。普萘洛尔（心得安）：10-30mg口服，一天三次，遵医嘱从小剂量开始。美托洛尔（倍他乐克）：5-25mg，日2-3次。阿替洛尔（氨酰心安）：5-25mg,日1-2次。心绞痛同时伴重度心衰、休克、窦缓、度以上房室传导阻滞、支气管哮喘、严重肺气肿时禁用此类药物；停药时应逐步减量，突然停药可能诱发心绞痛、心梗、心律失常。,钙离子拮抗剂,其作用主要是扩管解痉、增加心肌供血、减轻心脏负荷、减少心肌耗氧。硝苯地平（心痛定）：对变异型心绞痛解痉效果好；可从10mg口服，一日三次开始。非洛地平（波依定）、硝苯地平（络活喜）：5-10mg口服，一日一次。地尔硫卓（合心爽）：30mg口服，一日3-4次。,抗血小板聚集制剂,阿司匹林：目前建议常用剂量为50-100mg口服，每日一次。双嘧达莫（潘生丁）：20-25mg口服，一日三次。肝素类：普通肝素适用于住院病人，可选用静脉或皮下注射，应用时宜做血凝检测。低分子肝素皮下注射亦适用于心绞痛。,急性心肌梗死,概念：冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌严重缺血而致局部坏死。表现：1.突发持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛半小时以上（甚至数小时直至数天），可放射至左肩、左上肢，多发于安静睡眠时，休息或含服硝酸酯类药物不能缓解。2.可伴烦躁不安、汗出、濒死感，甚至出现休克、心衰、心律失常。3.心电图检查及心肌酶学检查支持。,心梗病人除以上一般典型表现外，部分患者疼痛性质、部位不典型，如胃脘部、颌部、背部等，易引起误诊，应予以注意。下面，我们就几个特殊病例具体阐述。,病例1,患者男，77岁。慢性咳嗽、咳痰25年，气喘、呼吸困难2天。体检有肺气肿征，双下肺有湿啰音，ECG示低电压。按慢性支气管炎、肺气肿、肺心病治疗。在监测心电图时有ST-T动态改变及异常Q波，血清酶异常，确诊为急性心肌梗死。,病例2,男性患者，69岁，曾患胃溃疡而住院治疗，近年来反复出现发作性剑突下闷痛，疑为胃溃疡复发，自服胃药及休息后缓解。后因病情突然加剧，自服胃药无效而就诊。纤维胃镜检查未见溃疡病灶，ECG示V45T段弓背抬高，并有异常Q波，确诊为心肌梗死。,病例3,患者男性，62岁。因剧烈、持续性牙痛伴大汗、咽部紧缩感30分钟，去当地牙诊所就诊。经检查：牙龈无红肿、无龋齿。患者强烈要求将后牙拔掉。拔掉后半小时症状仍无改善、疼痛加重。后急来我院内科就诊。查体：BP12090mmHg，P86次分，R24次分，T369。面色苍白，大汗淋漓、两肺呼吸音粗，无干湿性罗音。心率86次分。心电图V45T段弓背抬高，并有异常Q波，诊为心肌梗死。,误诊原因,老年人由于脑动脉硬化、神经退行性病变或由于昏迷及其他严重症状掩盖，心肌梗死时胸痛不明显，因而易被忽视。老年人常同时患多种疾病，多器官、多系统疾病相互影响，临床表现复杂多样，当发生心肌梗死时临床表现往往不典型、不突出，因而易误诊。临床医生对心肌梗死缺乏警惕性，易受原发症状、局部症状迷惑，只听患者主诉，不进行全面检查、分析即做出结论，也是误诊的主要原因。,分析,以为呼吸道疾病为主要表现的，其呼吸困难原因可能与心梗后引起心衰或心梗后加重其原有心衰有关。由于心衰呼吸困难使初始的胸痛表现不突出，加之肺部的阳性体征给临床医生以假象而造成误诊。以消化道疾病为首发症状者，可能与迷走神经受坏死心肌刺激、心排血量下降、组织灌注不足或心衰引起肝淤血、上腹疼痛甚至肌紧张有关，恶心、呕吐可能是疼痛的反射性症状；另外，老年人对体表疼痛区描述不清，也是原因之一。以牙痛为主要症状者，心梗时心肌缺血缺氧，酸性代谢物刺激心脏交感神经，传入牙髓产生疼痛感觉。,心肌梗死的治疗方案,一、一般治疗二、心肌再灌注治疗1.溶栓治疗2.介入治疗3.外科手术,一般治疗,1.绝对卧床休息。2.镇静（注意呼吸抑制、低血压、呕吐等副作用）。3.吸氧（多鼻导管给氧，流量2-4L）。4.监护并开放静脉通道。5.硝酸甘油、阿司匹林及阿托品的使用。6.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。7.进易消化饮食，保持大便通畅。,溶栓治疗,适应症：持续性胸痛30min，含服硝酸甘油不能缓解。心电图ST段典型改变。发病6h（若发病后6-12h，心电图典型表现，伴或不伴严重胸痛着仍可溶栓）。年龄70岁禁忌症：近期活动性出血或出血表象。严重高血压，肝肾、脑血管疾病，高龄患者。常用药物：链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。,介入治疗,主要分为血管内介入和非血管内介入，这里主要说明的是冠脉血管内介入治疗。治疗方法：使用粗穿刺针通过穿刺股动脉或桡动脉进入人体血管系统，在血管造影机引导下，将导管送至病灶所在；通过导管注射血管造影剂，显示病灶血管情况；在病灶处进行血管治疗（根据病灶不同情况选择施用球囊扩张术或支架植入术）。,外科手术,目前临床常用的为冠脉旁路移植手术，俗称冠脉搭桥术。用于修复或替换梗阻冠脉，以改善心肌供血的手术。可选用隐静脉，桡动脉，胸廓内动脉建立冠脉旁路。术后仍应针对病情长期服药，避免血管再狭窄甚至闭塞。,猝死,从发生症状后1小时内未意料的死亡一般定为猝死。临床观察约46%的心源性猝死者，以猝死为心脏病的首发表现。其中大部分为冠心病。另50%的猝死者有陈旧性心肌梗死病史，心律失常和心衰者也易发生猝死。猝死的治疗成败关键是争取时间进行心肺复苏。口对口的人工呼吸及胸外心脏按压后，及时有效复苏，可使不少患者免于死亡。,猝死的前兆,猝死虽然非常突然，但并非无迹可寻。80的猝死患者在事发前会有先兆。能否捕捉到这些“蛛丝马迹”，往往是救命的关键。患者一般在发病前的几天甚至几个月前突然面色苍白、大汗淋漓、血压下降，心律紊乱，同时会感到短暂的心绞痛，或是觉得咽部哽咽、咽东西费劲，还有人会胸闷、心慌、上不来气、感觉极度疲乏、头晕目眩伴有出汗等症状，这些常常是猝死的预兆。病发前一个小时，会忽然出现低血压、胸痛、头晕。应及时到医院诊治，做好预防和抢救的准备。,家中患者晕厥或呼吸心跳停止的处理,让患者平躺或侧卧；将足部位抬高。松开紧身衣服，特别是围绕颈部、胸部和腰部的衣物。保持患者呼吸道通畅，有利于呼吸新鲜空气。如患者有假牙和假牙托，一定要将之取出。轻拍患者肩膀或按压人中，检查患者有无意识。在拍、摇动和呼喊确定患者无反应后，应呼叫急救车救援及转送。施行初级心肺复苏。,冠心病的中医治疗,1.心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、郁金等。2.气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。,3.痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、石菖蒲、陈皮、枳实等。4.寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。,冠心病患者的饮食原则,控制热量，防止肥胖，控制体重。限盐限脂及高胆固醇食物的摄入。多食五谷杂粮、蔬菜水果。少食多餐，不可过饥过饱。忌烟酒、浓茶、咖啡等辛辣刺激之品。,可随意食用类,适量食用,少食或忌食,食疗,【丹参茶】配方：丹参9克，绿茶3克。制法：将丹参制成粗末，与茶叶以沸水冲泡10分钟，每日1剂，代茶饮。功效：活血祛瘀，止痛除烦。【香蕉茶】配方:香蕉50克，茶叶、糖适量。制法：香蕉去皮研碎，放入等量的茶水中，再加入适量糖。日服3次，每服1小杯.功效：清热润燥，通血降压。治疗冠心病，高血压动脉硬化症。,【玉竹猪心】配方：玉竹50克，猪心500克。制法：玉竹洗净，切成节，用水稍润，煎熬2次，收取药液约500升。猪心剖开，洗净血水，与药液、生姜、葱、花椒同置锅内，用文火煮熟捞起。在锅内留原汁适量，放入食盐、白糖、味精和香油，熬成浓汁即成。功效：养阴生津，宁心安神。【银杏蜜枣汁】配方：五味子250克，银杏叶250克，蜂蜜1000克，红枣250克，冰糖50克。制法：将五味子银杏叶红枣洗净，银杏叶切碎，红枣撕开，浸泡2小时。中火煎沸后小火煎约1小时，滤出药汁，再煎第二次，去渣取汁，合并药液用小火先煎30分钟，加入蜂蜜和冰糖，开盖熬炼30分钟即可。日服2次，每次20克。功效：养五脏，助心气。主要适用于冠心病、动脉粥样硬化等。,误区：“经常胸痛肯定是心绞痛”,并非所有的胸痛都是心绞痛或与心脏有关的。很多没有心脏病的人也会有前胸疼痛，呈瞬间消失或持续性隐痛，但与活动无关，甚至活动后胸痛缓解。还有些人白天活动较多时并无任何不适，而到晚间休息时感到胸部不适，这种疼痛通常与心脏无关，可能与神经、肌肉有关。另外肺炎、肋间神经炎、胃炎、食管炎及带状疱疹也会引起胸部疼痛等不适感。因此发生胸痛要及时就医，明确诊断，既不要背上沉重的包袱，也不要随便用药而耽误积极有效的治疗。,误区：“心梗后的患者不能活动”,心梗后第3周末可离床室内活动，第4周末可作近距离活动。如治疗及时，血运重建够早，心肌坏死少，心梗后一周就可开始活动。早期活动可减少血栓形成的