三检查方法PPT课件

骨髓检查,Bonemarrowexamining,骨髓细胞可通过多种手段进行检查，而最简单、最实用的方法是普通光学显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一。通过骨髓细胞学检查可以了解,骨髓中各种血细胞的数量、形态和有无异常细胞等，从而协助临床诊断疾病、观察疗效、判断预后。,一、骨髓的基本结构,诊断疾病协助诊断疾病提供诊断线索,肉眼观察红髓黄髓,二、骨髓检查的意义,三.检查方法,Asmallvolumeofbonemarrowremovedunderlocalorgeneralanestheticfromeitherthehipbone(pelvis)orbreastbone(sternum).Thencellsinthesampleareexaminedunderthemicroscopetoidentifyanyabnormality.,(一)骨髓穿刺方法1.骨髓穿刺的适应症和禁忌症2.部位的选择和条件1)穿刺部位通常选择:,a.骨髓腔中髓液要丰富b.浅表易定位c.避开重要器官,骨性标记,2)器材骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。,普通型,活检型,3.取材情况判断,a.取材成功抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感并见较多髓小粒和脂滴b.取材失败推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴,干抽,（二）注意事项1.耐心解释2.严格无菌操作3.髓液应控制0.2ml以内4.骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心5.血小板减少等患者，穿刺后应予压迫6.了解病史注意禁忌症,(三)涂片和染色骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。,染色通常为瑞氏染色。,(四)骨髓细胞学检查选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾鲜明的骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查与评价。,血细胞形态分析包括粒、红、巨、淋、单、浆及其他细胞。胞体异常：大小、形态。胞质异常：量、着色、内含物、颗粒。胞核异常：数目、大小、形态、染色质结构、核仁、异常核分裂。,TailBodyHead,骨髓小粒,HP,a.判断骨髓涂片的质量包括厚薄、染色、骨髓小粒等情况。,b.观察巨核系统增生情况并计数。c.全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞，尤其注意观察涂片边缘和尾部。,1.低倍镜,2.高倍镜1)观察有核细胞增生程度,增生程度一般采用五级分类法即：,2)计数巨核细胞（有经验者可行分类）,增生程度观察,3.浸油镜,a有核细胞分类（数量）选择厚薄均匀、细胞分布既不重叠又不分散之处进行分类计数（巨核细胞另行计数）。b.观察各系细胞形态（质量)、仔细观察各系、各类细胞有无变化包括胞体大小、外形。胞浆量、色、内含物。胞核大小、形态、核染质、核仁等。c.仔细观察涂片边缘和尾部有否异常细胞及血液寄生虫等。,（五）骨髓象分析1小粒、油滴、色泽2有核细胞增生程度3粒红比例4.细胞数量分析如何判断骨髓标本是否被稀释？,大致正常骨髓象：,骨髓有核细胞增生程度增生活跃粒红比值24：1粒细胞系统4060%。其中原粒细胞2%，早幼粒细胞5%，中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%，嗜酸性中幼粒细胞约1%，嗜酸性晚幼粒细胞2%，嗜酸性杆状核粒细胞3%,嗜酸性分叶核粒细胞5%，嗜碱性中幼粒和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞1%.红细胞系统占2025%，原红细胞1%,早幼红细胞5%,以中、晚幼红细胞为主，各占10%。,淋巴细胞系统占2025%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。单核细胞系统4%,均为成熟单核，原单核细胞罕见及幼单核细胞偶见。浆细胞系统2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见。巨核细胞系统在1.5cm3.0cm的片膜上，可见巨核细胞735个，其中原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞占05%，颗粒型巨核细胞占1027%，产血小板型巨核细胞占44%60%，裸核占830%。血小板较易见，呈堆状存在。,其他细胞组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞。成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常。,组织细胞,纤维母细胞,巨噬细胞,脂肪细胞,网状细胞,成骨细胞,破骨细胞,1.粒细胞系增多原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核,急性白血病等,急性早幼白血病,M2、慢性粒细胞白血病等,慢性粒细胞白血病、类白、中毒等,病理骨髓象分析,减少再障、粒缺、急性造血停滞等。,红细胞系增多原红和早幼红、中幼红和晚幼红减少巨核细胞系增多减少,急性红血病、急性红白血病,增生性贫血、真红、铅中毒、红白血病等,纯红再障、急性白血病未分化型、化疗后等,MPD、ITP、急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等,再障、急性白血病、慢粒、化疗后等,单核系细胞增多原单及幼单成熟单核淋巴系细胞增多原淋及幼淋成熟淋巴,急性单核或粒-单细胞血病、慢粒急单变,急性红血病、急性红白血病,急性淋巴细胞白血病、慢粒急淋变、淋巴瘤等,慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血症等,再障、病毒感染等,骨髓涂片中所见寄生虫,(六)结果的计算和填写检验报告单1.计算各系统各阶段细胞所占百分比。2.计算粒红比值-是指将各阶段粒细胞百分率的总和除以各阶段有核红细胞白分率。3.计算各期巨核细胞百分比。4.据实填写患者的基本情况骨髓的取材、涂片、染色。各系统各阶段细胞所占百分比和粒红比值。,骨髓细胞形态学检查报告单姓名：王某某年龄：30岁科别：血液病区：内四床号：541病历号：Z050492抽取部位：右髂后上棘抽取日期：2005-4-12临床诊断：贫血待查检查号：05412骨髓小粒：丰富涂片张数：10张涂片质量：较佳染色质量：好附带血片：3张,细胞名称血片骨髓片%正常值%原始细胞原始粒细胞0.420.420.5早幼粒细胞1.270.811.0中性中幼粒细胞7.232.774.0晚幼粒细胞11.362.937.0杆状核细胞2.020.014.4715.0分叶核细胞52.012.854.387.0嗜酸中幼粒细胞0.50.49晚幼粒细胞0.80.64杆状核细胞1.060.95分叶核细胞3.01.901.481.0嗜碱中幼粒细胞0.010.03晚幼粒细胞0.020.03杆状核细胞0.030.07分叶核细胞0.160.24原始红细胞0.370.361.0早幼红细胞1.340.883.0中幼红细胞9.453.3330.5晚幼红细胞9.643.5020.0原始淋巴细胞0.010.01幼稚淋巴细胞0.080.15成熟淋巴细胞40.018.905.469.0原始单核细胞0.010.02幼稚单核细胞0.060.07成熟单核细胞3.01.450.881.0原始浆细胞0.0020.01幼稚浆细胞0.030.07成熟浆细胞0.540.38组织细胞0.20组织嗜碱细胞0.03吞噬细胞0.19内皮细胞0.04脂肪细胞成骨细胞破骨细胞共计数有核细胞数200个粒红比例0.65：1,原始巨核细胞幼稚巨核细胞4.20%颗粒巨核细胞58.30%产板巨核细胞37.50%裸核1个,1.骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。2.红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐，胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率3%，3.粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%，各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。4.巨核细胞全片计数见76个（增生明显活跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异常。5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。6.单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。7.未见其他异常细胞和寄生虫。意见和建议：请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞低色素性贫血。检验者：李XX检验日期：2005-4-15,粒细胞系,红细胞系,淋巴系,单核系,浆细胞,其他,巨核细胞系,1.结合临床分析：一般资料症状体征2.结合血象分析：三系数量和质量3.报告书写要求：简单扼要、条理清晰、重点突出。一般按照粒、红、巨、淋、单、浆等系统依次描写。若遇某系有明显异常，应在首位详细描写。,(七)骨髓报告事项分类记数时，破坏细胞和核分裂细胞一般不记数在内，但是报告单上可另外说明。记数200500个有核细胞后，将涂片四角继续置油镜下观察（不记数）各种非造血细胞的多少，以弥补常规分类不足。对分类不明细胞，在分类记数过程中，偶尔碰到奇特的有核细胞，其形态特异，不能归入各系统细胞者，纳入分类不明细胞，但数量不能太多，并须详细述之。退化细胞，不应记在200500个有核细胞中，但可单独报告。判断骨髓增生程度，如检验的结果介于两级之间时，则将其增生程度向上提一级。病理情况下，血细胞发育过程紊乱，可出现胞浆、胞核发育不平衡现象。在同一细胞具有上下两阶段的特点，将其划在较晚的阶段中。,（八）诊断意见及建议骨髓涂片检查提出的临床诊断意见可分为：,a.独立性和肯定性结论骨髓呈特异性变化（白血病、MM等）b.支持性诊断血、骨髓的改变可解释临床表现（贫血）c.疑似性诊断部分改变或少量异常细胞（MDS）d.排除性诊断排除临床怀疑（ITP）e.描述性报告简明报告特征所见而不下结论f.血液病治疗后复查报告有效无效,四、骨髓活检五、骨髓象和血象分析的重要性,四片联检,血片骨髓涂片骨髓切片骨髓印片,六、细胞化学染色,细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂类、盐类和金属类等。,应用协助对各类急、慢性白血病的确诊对许多血液疾病诊断和鉴别诊断对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预后估计提供一定的信息,过氧化物酶染色(peroxidase,POX),粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使联苯胺氧化，与,亚硝基铁氰化钠结合成兰色颗粒，再进一步氧化成棕黑色的颗粒，定位于酶活性的胞浆内。,正常情况下：粒系：原粒早幼粒中幼粒成熟粒细胞多数（-）（+）阳性程度逐渐增强嗜酸（+）；嗜碱（-）单核系：原单幼单成熟单核细胞（-）（弱+）阳性颗粒细少而分散其他细胞:（-）有时吞噬细胞可呈阳性反应,疾病：急粒（AGL）阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒（APL）呈强阳性反应（+）急单（AML）弱阳性（颗粒细小、稀少、散在分布），原单（+），分化差的原始单核细胞也可阴性急淋（ALL）阴性。各阶段淋巴细胞POX均呈（-）反应，ALL骨髓中残留的原粒细胞POX可为（+），但比例小于3%。,应用：对急淋和急非淋做出判断，阳性率大于5%诊断为髓系（尤其是急粒），小于3%不能排除淋巴系。区别小型原始粒细胞和原淋鉴别APL和急单鉴别急单（阳性弱阳性）和异常组织细胞（阴性）*注意：单个细胞POX阳性、阴性无鉴别髓系的意义,苏丹黑染色(sudanblackB,SB),SB是一种脂溶性染料，可溶解于细胞质中的含脂的结构中，使胞质的脂类物质呈棕黑色或深黑色颗粒。,临床意义：SB染色法不常用，临床意义同POX，敏感性好于POX，但稳定性和特异性不如POX。急淋阳性率可以大于5%，仅是SB阳性不能区别急淋和急非淋。,过碘酸-雪夫染色(periodicacid-Schiff,PAS),过碘酸是一种氧化剂，能使细胞内含有乙二醇的糖类氧化产生双醛基，,醛基与schiff试剂中的品红结合，形成紫红色化合物，定位于含有多糖成分的部位。,染色,正常情况下,1.粒系：原粒早幼粒成熟粒细胞（-）（+）随细胞成熟，阳性程度逐渐增强嗜酸（-）；嗜碱（+）2.单核系：原单幼单成熟单核（-）（+）（+）3.红系：幼红成熟红细胞（-）12%（+）4.淋巴系：TL小部分（+）BL多数呈（+）5.巨核细胞和血小板：（+）呈块状,疾病：白细胞系统:各类急性白血病的辅助鉴别淋巴细胞粗颗粒或块状单核细胞细颗粒弥散状粒系细胞细颗粒或均匀红色巨核细胞粗颗粒或块状强阳性,红细胞系统*红系病态造血：幼红细胞可呈（+）反应，百分比增加，阳性程度增加，有时红细胞也呈阳性，而其他类型急性和慢性白血病红系细胞大多呈阴性。*各类贫血的鉴别：缺铁贫、地贫、MDS幼红可呈（+）AA、溶贫、巨幼贫（-）,碱性磷酸酶染色,成熟中性粒细胞内的AKP在PH9.29.8缓冲液中能水解基质液中的-磷酸柰酚，产生-奈酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处。,阳性程度：-胞浆中无紫黑色颗粒+胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方有紫黑色颗粒+胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞浆，但较疏松+胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓+仅见核影，其余均是黑色,AKP积分的计算,积分：-0分举例：细胞数积分+1分55*00+2分55*15+3分1010*220+4分2020*3606060*4240计算阳性细胞的阳性率和总积分100个细胞AKP积分总分为325参考范围：4070分,生理变化：AKP活性和年龄有关，新生儿、婴幼儿高于成年人，老年人略低,应激状态下增加。病理变化：（1）增高感染、AA、类白血病、急淋、其它（2）减低粒缺、脾亢、病毒、白血病,鉴别：*细菌感染NAP积分增加病毒性感染无明显变化（感染症状相似）*慢粒积分明显下降可至0分中性粒细胞类白血病积分可大于200*急非淋积分下降或正常下限急淋明显增加（慢淋增加）*PNH、MDS积分下降AA明显增加*真性红细胞增多症积分明显增加继发性红细胞增多症正常或降低,酸性磷酸酶染色（ACP）,血细胞中ACP在酸性条件下，将基质液中磷酸奈酚AS-BI水解后，释放出奈酚AS-BI，后者与重氮盐耦联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞浆中。,抗酒石酸反应：在基质中加入L-酒石酸耐酒石酸（+）不耐酒石酸（-）,正常情况下：单核巨噬系阳性率最高，组织细胞阳性；淋巴细胞内T细胞活性高，B细胞低。应用：*诊断多毛细胞白血病*辅助鉴别TLACP（+）；BL（-）戈谢病（+）；尼曼皮克病（-）*恶性单核、吞噬细胞系：从（+）到（+-）到（-）,氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色（ASDCE）,此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从原粒细胞后期即可见有弱阳性反应，而到早幼粒细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分化成熟而增强。此酶的阳性产物比POX更为特异。单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，所以在临床上将AS-DCE染色作为是粒细胞的标志性酶。,血细胞（粒细胞）中ASDCE将基质液中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚AS-D，后者与重氮盐（坚牢紫酱GBC）偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的部位。,M3,ASDCE正常情况下：粒系原粒（-）或（+）；早幼粒成熟粒细胞（+）；嗜酸（-）或弱（+）；嗜碱（+）；少数肥大细胞可（+）其他细胞单核（-）个别弱（+）反应；淋、浆、红（-）,ASDCE疾病情况下：有助于急性白血病的分类：急粒阳性，原粒多呈阳性，急性早幼粒为强阳性急单阴性，原单、幼、单多呈阴性急淋阴性，原淋、幼阴性急粒-单部分白血病细胞呈阳性,醋酸AS-D奈酚酯酶和氟化钠抑制试验,血细胞中ASDAE将基质液中的醋酸AS-D奈酚水解，产生AS-D奈酚，后者与重氮盐（坚牢蓝BB）偶联，形成不溶性兰色沉淀，定位于胞质内。氟化钠抑制：在基质液中加入氟化钠,结果判断：油镜计数100个细胞，分别计算出阳性率和阳性积分以及抑制率抑制前阳性率-抑制后阳性率或阳性积分或阳性积分抑制率%=%抑制前阳性率或阳性积分,ASDAE正常情况下：粒系原粒（-）或（+）；早幼粒成熟粒细胞阳性，一般+，不被NaF抑制单核系原单（-）或（+），幼单单核阳性，一般+，被抑制弥散分布胞浆各处淋巴系弱阳性，不被抑制阳性呈单个孤立，符点状，定位在核周红系早期幼红可阳性，随细胞成熟阳性下降，不被抑制巨核、血小板阳性,疾病情况下,急粒急早幼粒急粒单急淋ASDAE原粒可呈白血病早幼粒细胞白血病细胞原淋和幼淋（+）反应（+）较原粒细胞强呈（+）细胞呈阳性或弱阳性NaF抑制不被抑制不被抑制属单核不被抑制被抑制属粒系不被抑制,-醋酸奈酚酯酶染色-NAE,血细胞中-NAE将基质液中的-醋酸奈酚水解，产生-奈酚，后者与坚牢蓝B偶联，形成不溶性灰黑色或棕黑色沉淀，定位于胞质内。,临床意义：,正常情况下：粒系各期均为（-），有时少数粒细胞可呈弱阳性反应，不被NaF抑制。单核系原单（-）或弱（+），幼单成熟单核（+），被NaF抑制。巨核和血小板（+）幼红和淋巴系（-），偶尔（+）不被NaF抑制,疾病：急单原单（+），幼单、成熟单大多呈（+），被NaF抑制。急粒原粒（-），个别（+）不被NaF抑制急淋原淋（-），个别（+）不被NaF抑制急粒单,-丁酸奈酚酯酶染色-NBE,血细胞中-NBE在碱性条件下，基质液中的-丁酸奈酚水解，产生-奈酚，后者与坚牢酱紫GBC偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质内。,-NBE正常情况下：*粒系各期（-）*单核系强（+）；原单（+）或（-），幼单成熟单核（+），可被NaF抑制*淋巴系TC呈致密的局限性点符状阳性反应，不管TC正常或异常均为阳性反应BC阴性，非T非B也可出现散在颗粒状阳性反应。*巨核和浆细胞阴性或弱阳性*血小板可阳性*组织细胞可阳性，不被抑制,-NBE疾病情况下：急性白血病鉴别急粒原粒阴性急单幼单成熟单核阳性急粒单部分阳性，部分阴性鉴别急单阳性，被NaF抑制；组织细胞白血病阳性，但不被抑制,双酯酶染色,非特异性酯酶检测通常应用于白血病的鉴别诊断，而白血病细胞的高度异型性或异质性使酶活性的表达出现紊乱，所以组合酯酶检测比单一检测更具价值和意义。,在临床上非特异性酯酶一般选用：-醋酸萘酚酯酶（-NAE）-丁酸萘酚酯酶（NBE）若将上述任何一个酶与POX或AS-DCE染色于同一张标本片上，就被称为双酶（双酯）染色。可使粒细胞系和单核细胞系分辨得更清楚。,各型急性白血病细胞的化学染色特征POXPASNASDCENASDAE（NaF）NAP急淋（L1-L3）(-)(+)(+)(-)(-)(+)不抑制急粒（M1M2）(-)(+)(-)(+)(+)(+)(-)(+)不抑制急早幼粒（M3）(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)不抑制急粒单（M4）(-)(+)(-)(+)(-)(+)(+)(+)部分抑制或急单（M5）(-)(+)(-)(+)(-)()(+)(+)抑制或红白血病（M6）(-)(+)(+)(-)(-)幼红细胞急巨（M7）(-)(+)(+)(-)(-),铁染色,铁颗粒与酸性亚铁氰化钾发生普鲁氏蓝反应，产生兰色亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁部位。,细胞内铁：中、晚幼红细胞胞浆中有蓝绿色颗粒正常情况下1944%铁粒幼细胞：胞质内有蓝绿色颗粒的幼红细胞环铁粒幼红细胞：胞质内有蓝绿色颗粒在6个以上，并围绕于核周排列成环形者，超过2/3区域铁粒红细胞：含有蓝绿色颗粒的红细胞细胞外铁：网状细胞铁，正常骨髓以含铁血黄素形式储存的铁，主要存在骨髓小粒的巨噬细胞的胞质内或外。正常情况下+,显微镜检查肉眼观察