第八版-病理学-第10章-传染病.ppt

传染病,主要内容,传染病概论细菌性传染病：结核病、伤寒、菌痢、虫痢性传播疾病：淋病、尖锐湿疣,传染病概论,病原微生物通过一定传播途径进入易感人群的机体所引起的一组疾病，并能在人群中传播流行；,一、定义：,病原体致病机理,直接损伤细胞释放内、外毒素或酶类引起机体免疫反应（超敏反应）,传染病发生发展相关因素,病原体致病能力毒力数量侵袭力变异,机体反应性免疫力特异性非特异性超敏反应,传染病的基本性质,炎症符合炎症的基本变化规律,第一节结核病（tuberculosis）1)由结核杆菌所致的慢性肉芽肿性炎症2)病变特征：结核结节形成，伴不同程度的渗出和干酪样坏死,(一)病因及发病机制：,一、病因：1、病原菌：结核杆菌（人型，牛型）含三种致病成分：多糖类-中性粒细胞浸润脂质,磷脂使巨噬C转化为类上皮C,索状因子,蜡质D引起强烈变态反应,蛋白具抗原性,经消化道,皮肤等次之。,二、传播途径：,经呼吸道:,空洞型肺结核病人-排出大量含TB杆菌的微滴(5微米)，他人吸入直达肺泡而致病；,相关解释：影响结核病发生、发展的因素:、菌量的多少、毒力的大小、机体的免疫状态、年龄、营养、接种、是否有合并症。结核病同时发生或相伴出现免疫和变态反应，可能与不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关；免疫和变态反应的关系：此消彼长，反比,免疫反应,细胞介导的细胞免疫,淋巴细胞致敏,增生病变为主,形成结核结节,使病变局限化,对机体有利,从而达到保护作用,巨噬细胞趋化因子、聚集因子,变态反应：局部组织损伤为主,迟发型变态反应,渗出、变质病变为主,组织破坏,干酪样坏死,病灶扩散,淋巴毒素,（二）基本病变,渗出增生坏死（变质）,（二）基本病变,1.以渗出为主病变机体抵抗力低,菌量多和毒力强,变态反应强时；浆液性和浆液纤维素性炎好发于肺,胸膜,滑膜,脑膜结局:渗出物完全吸收;转变为以增生为主；或以坏死为主病变,2.以增生为主病变在细胞免疫的基础上形成机体抵抗力及免疫反应较强,细菌量少,毒力较低时发生结核结节形成肉眼观：结核结节大小为0.1mm,34个融合，呈粟米大,灰白或灰黄色，半透明镜下观：由上皮样细胞、郎汉斯巨细胞、外周聚集的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞形成。典型者结节中央有干酪样坏死,巨噬细胞吞噬结核杆菌,上皮样细胞,郎罕氏巨细胞,confluenttubercles融合性结核结节,confluenttubercles融合性结核结节,干酪样坏死,上皮样细胞,朗汉斯巨细胞,淋巴细胞,成纤维细胞,朗汉斯巨,上皮样细胞,类上皮细胞内的结核杆菌,3.以坏死为主的病变结核杆菌数量多和毒力强,机体抵抗力低或变态反应强烈时干酪样坏死大体:灰黄,均匀细腻,状似奶酪镜下:红染无结构,颗粒状,坏死彻底在干酪样坏死内含大量结核杆菌,干酪样肺炎,干酪样坏死,结核基本病变与机体免疫状态关系机体状态结核杆菌病理特征病变免疫力超敏反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死,渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在.但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小,（三）结核病基本病变转化规律,1.转向愈合吸收、消散为渗出性病变的主要愈合方式(2)纤维化、钙化多见于增生性病变增生为主的病变向好的方向发展以纤维化修复，大范围干酪样坏死则周围纤维包裹，逐渐钙盐沉积，病灶钙化。,2.转向恶化(1)浸润进展:病灶周围出现渗出性病变及干酪样坏死.X线：病灶周围出现絮状阴影,边缘模糊（2）溶解播散(途径?)干酪样坏死物液化-通过自然管道排除，形成空洞，洞壁内含大量结核杆菌播散此外,结核杆菌可通过血道和淋巴道(淋巴结结核)播散全身,二肺结核病,原发性-首次感染继发性-再次感染,（一)原发性肺结核病1、定义：第一次感染结核杆菌多见于儿童，儿童型肺结核病由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。2、病变特点：形成原发综合征肺的原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核X线:哑铃状阴影,1）肺原发病灶：最先引起病变的部位。第一次感染缺乏免疫力，细菌不能局限杀灭，沿淋巴管播散部位：上叶下部或下叶上部近胸膜处（通气好）肉眼观：圆形灰黄色实变病灶，直径为1cm左右，单个或多个镜下观：先为渗出性病变，后发展为干酪样坏死2）结核性淋巴管炎：肉眼看不见，X线呈条索状阴影3）肺门淋巴结结核：肉眼观：一个或多个淋巴结肿大，融合镜下观：干酪样坏死,原发病灶,病变：表现为肺原发综合征,淋巴管炎,肺门淋巴结结核,primaryfocus,tubercularlymphadenitis,primarycomplex,肺门淋巴结结核,原发病灶,肺原发综合征,原发综合征转归95%病灶自然痊愈:细胞免疫的建立可通过吸收消散、纤维化和钙化转向愈合机体抵抗力低下病灶扩大或溶解播散（淋巴道、血道、支气管）,1、淋巴道播散,结核杆菌来源：相应淋巴管逆流肺门淋巴结结核扩大相应淋巴管顺流特点：肉眼观：淋巴结肿大，与周围组织粘连肿块镜下观：淋巴结呈干酪样坏死,腹膜或肠系膜淋巴结,气管、气管旁淋巴结,锁骨上下淋巴结,颈淋巴结,1)、沿淋巴道播散导致广泛淋巴结结核,2、血道播散,入血菌少，免疫力强不引起明显病变入血菌多，免疫力差血源性结核病1）2）3）,结核杆菌短时间内一次大量入血,急性全身性粟粒性结核病,结菌长时间内少量多次入血,慢性全身性粟粒性结核病,肺外结核病,结菌一次少量入血,1）急性全身性粟粒性结核病,肺原发病灶扩大破坏肺静脉分支肺静脉左心体循环全身各器官（脑、肝、肺、肾、骨）特点：肉眼观：各器官内分布均匀、大小一致、粟粒大灰白色、圆形境界清楚的结节状病灶镜下观：主要为增生性病变，以结核结节为主X线表现：双肺分布均匀、大小一致、粟粒大的阴影急性肺粟粒性结核病：是1）的一部分；支气管或纵隔淋巴结破坏腔v分支右心肺特点：肉眼观、镜下观同上,结核菌进入肺静脉体循环全身,全身粟粒性结核病,急性全身粟粒性结核之腹膜结核,粟粒性肺结核,2）慢性全身性粟粒性结核病,结菌长时间内少量多次入血引起特点：形成新旧不一的病灶肉眼观：大小不一、粟粒大至黄豆大、分布不均匀的实变病灶镜下观：变质、渗出、增生病变可同时存在慢性肺粟粒性结核病3）肺外结核病-结菌一次少量入血原发灶cap血流肺外器官（骨、关节、肾）肺结核喉结核、肠结核,Chronicmiliarytuberculosis,3）支气管播散-较少见(肺内播散),肺内原发病灶扩大，液化坏死物经支气管播散，导致干酪性肺炎或局部形成空洞,沿支气管播散：干酪样坏死物溶解液化沿支气管排出空洞形成沿支气管播散干酪样肺炎,（二）继发性肺结核-成人多见1、再次感染结核菌（内源性、外源性）成人多见病变常始于肺尖2、特点1)病变部位：始于肺尖血循环差-巨噬细胞少通气不畅-局部抵抗力低2）病变性质：免疫力较强增生为主的病变形成结核结节免疫力差变态反应剧烈易形成干酪样坏死,细菌易繁殖,3)蔓延方式：主要是支气管播散,罕见血道播散4)病程：较长、病变复杂、时好时坏、新旧病灶交杂、渗出性、增生性和坏死性病变交杂由于病变复杂，病理类型较多：,1）局灶型肺结核2）浸润型肺结核3）慢性纤维空洞型肺结核,4）干酪性肺炎5）结核球6）结核性胸膜炎,1.局灶型肺结核继发性肺结核起始病变，右肺多见非活动性结核（无自觉症状，多在体检中发现）肉眼观:肺尖下24cm处、大小0.51cm、境界清楚、单个或多个灰黄色病灶镜下观：以增生为主病变，中心干酪样坏死转归：免疫力强痊愈免疫力弱浸润型肺结核,气管,右主支气管,左主支气管,病变：局限于肺尖一个或多个病灶，多以增生性病变为主。一般无症状，属非活动性。少数可发展为浸润型肺结核。,2.浸润型肺结核-最多见的类型活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来临床：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌，有传染性肉眼观：锁骨下区灰黄色病灶，边缘模糊，周边可有小病灶镜下观：以渗出为主病变,中心干酪样坏死,临床最常见类型（活动性肺结核）部位：锁骨下来源：由肺尖结核发展而来病变性质：周围渗出，中央干酪样坏死,1、及时治疗：吸收或纤维化，包裹钙化；2、继续发展：浸润扩大,转归：,急性空洞,慢性空洞（慢性纤维空洞型肺结核）,干酪性肺炎,结核性胸膜炎,经久不愈洞壁增厚,发展结局：多数痊愈，少数溶解播散。,纤维化,包裹钙化,蔓延扩散,附：急性空洞,肉眼观：形态不规则，洞内壁粗糙不齐，壁薄镜下观：内层：含菌的干酪样坏死物外层：薄层结核性肉芽组织（结核结节+肉芽组织）,洞壁参差不齐大量干酪样坏死有大量结核杆菌周围少量结核肉芽组织,急性空洞特点,开放性肺结核，传染性最强浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来特点：1）厚壁空洞形成2）支气管播散引起的病变肺内支气管炎性病变,3.慢性纤维空洞型肺结核,病变特点、厚壁空洞1）病理变化：肉眼观：肺上叶、1多个(壁厚可1.0cm)镜下观：洞壁分三层内层:干酪样坏死物,含大量结核杆菌中层:结核性肉芽组织外层:纤维结缔组织前两层相当于急性空洞洞周围的肺组织多纤维化，肺膜多增厚,1、病变特点肺上部形成厚壁空洞，周围结核病变复杂，病灶大小不一，上旧下新，上重下轻，新旧交替。,慢性空洞：,壁厚形态不规则，常见残存梁柱状组织，附近肺组织有显著纤维组织增生。,镜下：空洞壁分三层：干酪样坏死；结核性肉芽组织；纤维结缔组织,2）危害：,a、侵蚀小血管可导致痰中带血，大血管可导致大咯血b、与支气管相通结核菌随痰排出传染（开放性）c、侵蚀破坏肺膜气胸或脓气胸d、喉结核或肠结核e、肺硬化或肺心病：空洞周围肺组织纤维化或本身变质导致广泛纤维化,3）预后：,小空洞大空洞开放性愈合（洞仍在，不排菌）即：坏死物排出，结核性肉芽组织纤维化，支气管上皮增生，覆盖空洞内壁。2、肺内支气管炎性病变（支气管播散）病灶：自上而下，大小不一，新老不一，类型不一上比下：重、大、多、老,结核性肉芽组织增生,机化纤维化,疤痕,Chronicfibro-cavitativepulmonaryTB,exudation,caseation,cavity,Proliferation(tubercle),4.干酪性肺炎-病情危重条件：发生在免疫力极低,超敏反应过强患者来源:1)浸润性肺结核恶化进展2)急、慢性空洞经支气管广泛播散特点：变质为主的炎症大体：肺叶肿大、变实、黄色干酪样镜下：广泛干酪样坏死+周围渗出性病变含大量结核杆菌病变范围大，不及时抢救，死亡-奔马痨,5.结核球(结核瘤)多位于肺上叶纤维包裹的孤立的干酪样坏死灶大小：直径25cm,单个或多个相对静止的病变，可以恶化进展,抗痨药不易发生作用,多采取手术切除x线需与肺癌鉴别,Tuberculomaoflung,6.结核性胸膜炎类型湿性:浆液纤维素性炎浆液多-胸水（胸腔积液）浆液少经治疗可吸收;纤维素多机化-胸膜增厚粘连干性:增生性病变胸膜下结核病灶蔓延所致，纤维化-局部胸膜粘连，增厚,原发性和继发性肺结核比较原发性继发性TB菌感染初次再次发病人群儿童成人对TB菌免疫力或过敏性无,病程中发生有病理改变原发综合征多样,新旧病灶并存起始病灶上叶下部下叶上部肺尖部近胸膜处主要播散途径淋巴道,血道多为支气管病程短,大多自愈长,波动性,需治疗,(三)血源性结核病急性全身性粟粒性结核病2.慢性全身性粟粒性结核病3.急性肺粟粒性结核4.慢性肺粟粒性结核5.肺外结核病,四肺外结核病,肺以外的器官所发生的，基本病变和肺内相似A、肠结核1、来源：继发性：多见，成人为主，继发于慢纤空原发性：少见，小儿为主，形成“肠原发综合征”肠的原发性结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核,2、好发部位：回盲部3、分型及病变特点：溃疡型：多见；增生型：少见（1）溃疡型结菌肠壁淋巴组织结核结节融合并坏死破溃溃疡特点：以变质为主的病变溃疡呈环形、长轴与肠长轴垂直、边缘不齐、底部为干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织（2）增生型：以增生为主的病变大量结核性肉芽组织形成+纤维组织增生,病变特点：增生型肠壁结核性肉芽组织纤维组织高度增生肠腔狭窄。溃疡型腰带状溃疡边缘不齐,肠结核：腰带状溃疡,二、结核性腹膜炎,多继发于肠、肠系膜淋巴结结核，也可由血道播散引起，但较少见。特点：浆液性-腹腔积液或纤维素性炎-腹膜粘连,特点：小儿多见原发综合征血源播散所致脑底病变最重，蛛网膜下腔浆液纤维素渗出，可见灰黄色混浊的胶冻样渗出物，有干酪样坏死，结核结节少见。后遗症：脑积水。,三、结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,四、泌尿生殖系统结核病,1、肾结核病最常见于2040岁男性，多为单侧，病变大多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头，开始为局灶性病变，继而发生干酪样坏死。形成多个空洞，最后成一空壳。干酪样坏死物随尿下行，常使输尿管和膀胱感染。,、生殖系统结核病男性：与泌尿系统结核病有密切关系，结核杆菌可使前列腺和精囊感染，并可蔓延至输精管、附睾等处。血源感染偶见。女性：多由血道或淋巴道播散而来，也可由邻近器官的结核病蔓延而来。以输卵管结核最多见。,五、骨、关节结核,1、骨结核：血源播散所引起部位：脊椎骨、指骨及长骨骨骺干酪样坏死型：主要病变：干酪样坏死和死骨形成；“冷脓肿”、形成窦道。增生型：形成结核性肉芽组织，骨小梁破坏、消失。,1）部位：第10胸