糖尿病伴高血压患者的优选方案PPT课件

I级高血压合并糖尿病患者storyline,治疗需求:高血压与糖尿病并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳降压高血压合并糖尿病患者存在蛋白尿的比例高，因此，需降低蛋白尿，降低心血管和肾脏等糖尿病并发症风险缬沙坦24小时平稳降压：降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦缬沙坦降低改善糖代谢、胰岛素抵抗，降低蛋白尿，保护心血管和肾脏较安慰剂降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖降低高血压合并糖尿病患者微量白蛋白尿/大量蛋白尿较厄贝沙坦降低糖尿病患者因大血管并发症入院风险14%缬沙坦有效平稳控制血压，降低心血管事件等糖尿病并发症，请您为下一个新诊断的高血压合并糖尿病的患者处方缬沙坦,1,-,代文：平稳降压全程保护糖尿病伴高血压患者的优选方案,2,-,我国高血压和糖尿病并存比例高,刘军,等.中华心血管病杂志.2013;41（12）：1050-1054JiLN,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2013;126,925.e11-925.e22.,CONSIDER研究：纳入全国46家医院的5206例门诊高血压患者进行高血压患者合并多重心血管病危险因素的现状调查。,*糖调节受损指空腹血糖6.17.0mmol/L或葡萄糖负荷后2h血糖7.811.1mmol/L，也称糖尿病前期,高血压合并危险因素比例(%),*,糖尿病合并心血管因素比例(%),CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血压,59.8%,CCMR-3B研究：横断面、多中心观察研究，纳入25817例糖尿病患者，主要调查2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制水平；及医院类型、医师技能、治疗模式和病人情况对临床预后的影响,CONSIDER研究：约1/4的高血压患者合并糖尿病,3,-,我国糖尿病患者合并高血压患CVD和肾病比例高,JiL,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2013;126:925.e11-925.e22,3B研究：横断面、多中心观察研究，纳入25817例糖尿病患者，主要调查2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制水平；及医院类型、医师技能、治疗模式和病人情况对临床预后的影响,并发症发生率(%),增加2.4倍,增加1.8倍,增加0.8倍,CVD：心血管疾病,4,-,中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组.中华内科杂志2007;46(3):184-8.,我国高血压合并2型糖尿病患者存在微量白蛋白尿/大量蛋白尿比例高达60%,5,-,糖尿病合并高血压者24h血压变异性大于非糖尿病,24小时收缩压变异性*(mmHg),P=0.041,24小时舒张压变异性(mmHg),P=0.042,纳入21例高血压患者，根据是否患有糖尿病分为糖尿病组(n=11)和非糖尿病组(n=10)，比较二组间24小时血压及变异性等指标的差异。,OzawaM,etal.ClinExpHypertens.2008Apr;30(3):213-24,*血压变异性是指一定时间内血压波动的程度,6,-,24小时血压变异性升高，导致心血管及肾脏疾病,24小时血压变异性,心血管事件增加：心肌梗死心衰住院心血管死亡/全因死亡,肾脏事件增加微量白蛋白尿进展、蛋白尿肌酐清除率(eGFR)下降进展为终末期肾病(ESRD),*心脏、血管、肾脏亚临床损伤,Parati,G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2013;10:143-155,亚临床靶器官损害*,7,-,糖尿病合并高血压患者的治疗需求,糖尿病合并高血压患者特点：高血压与糖尿病并存比例高合并CVD、蛋白尿、肾病比例高24小时血压变异性增加心肾损害,+,8,-,权威指南推荐：RASI为糖尿病合并高血压患者首选降压药物，尤其是合并蛋白尿患者,中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8)701-743ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34,21592219SHIMAMOTOK,etal.HypertensRes2014;37253392.KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2337-414.RydnL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Supplement1)：S14-S80,9,-,RAS抑制剂的杰出代表缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS,FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.,对AT1/AT2受体的选择性,平稳降压,10,-,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制24小时血压,1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.,多中心、双盲、随机、对照研究，纳入690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。,随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行,治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显,平稳降压,11,-,缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,DestroM,etal.AdvancesinTherapy.2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.,*P.05,P95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周,治疗2周的T/P比值,平稳降压,12,-,缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压,*P95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周,Destroetal.AdvTher2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.,平稳降压,*P140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者剂量增至10mg，随后联合氢氯噻嗪12.5和/或25mg降压治疗。,胰岛素第1时相分泌,胰岛素第2时相分泌,改善糖代谢,胰岛素第二时相分泌(nmol*min/L),胰岛素第一时相分泌(nmol*min/L),缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,14,-,NAVIGATOR:缬沙坦较安慰剂显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖,缬沙坦组(n=4631),安慰剂组(n=4675),缬沙坦组(n=4631),安慰剂组(n=4675),空腹血糖（mmol/L）,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间P0.01,组间P0.001,随访（年）,随访（年）,空腹血糖,糖负荷后2小时血糖,TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,改善糖代谢,15,-,缬沙坦改善糖代谢的力证,高危高血压患者：较氨氯地平降低新发糖尿病风险23%1,缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,改善糖代谢,IGT合并心血管危险患者：较安慰剂降低新发糖尿病风险14%2,Juliusetal.Lancet2004;363:2022-2031.NAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed.2010;362(16):1477-90.DahlfB,etal.Lancet2002;359(9311):995-1003TRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372(9644)1174-83YusufS,etal.NEnglJMed.2008;359(12)1225-37,16,-,缬沙坦有效改善高血压患者的胰岛素抵抗,TopCetal.JIntMedRes.2002;30:15-20.,20例非肥胖原发性高血压患者和20例血压正常者均接受缬沙坦80mg/天治疗3个月。排除其他原因导致的胰岛素抵抗和高血脂症者，所有患者未接受其他药物治疗和饮食限制,P0.001vs应用缬沙坦治疗前.HOMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,改善糖代谢,缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,17,-,缬沙坦改善肥胖高血压患者胰岛素抵抗优于非洛地平,*p0.01，*p0.05vs.安慰剂；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214.,91例肥胖轻至中度原发性高血压患者（90mmHg舒张压50%&,MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/gCr或女性31mg/gCr且1000mg/gCr）的中国高血压患者，采用缬沙坦80或160mg治疗，随访12周,*与氨氯地平相比p0.001*与缬沙坦160mg治疗4周时相比P0.001与非糖尿病患者相比，#P0.01，&P50%。这项研究充分证实了代文对于中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者的降低蛋白尿、保护肾脏的作用,我们需要给医生强化的核心信息,30,我们需要给医生强化的核心信息,2.代文针对于蛋白尿的有效靶剂量是40mg320mg,随着剂量的增加疗效显著增加，而且剂量达到640mg时仍具有很好的安全性DROP研究结果显示:缬沙坦160-320mg均较基线显著降低蛋白尿，但缬沙坦320mg降低蛋白尿的幅度显著大于缬沙坦160mg。DROP研究充分说明缬沙坦改善