哮喘治疗现状PPT课件.ppt

支气管哮喘的诊治现状及策略,.,哮喘的负担,发病率：1-8%全球约有3亿患者25万人/年死于哮喘2002年中国儿童哮喘流调，总发病率0.5-3%亚太地区哮喘调查(AIRIAP)：因哮喘27%每周有一次影响睡眠22%成人误工49%误学33%急诊15%住院,70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,Rate/1,000Persons,Year,=12岁,沙美特罗42ugbid常规治疗,（n13,176）,治疗期28周，每4周电话随访,安慰剂bid常规治疗,（n13,176）,门诊提供28周的研究药物,NelsonHS，etal.Chest2006;129:15-26.,SMART:结果,呼吸性死亡或致命性事件,SMART概要,沙美特罗组的事件发生率高非裔美籍人的危险性更高基础未使用ICS的患者危险性更高因事件发生率低，不能得出确定的结论,Nelsonetal.Chest2006;129:1526,炎症气道炎症的掩蔽现象,Double-blindcrossoverstudyin13patientswithasthmarequiringhigh-dose(1500g)inhaledbeclomethasoneorbudesonide.,McIvorRAetalAmJRespirCritCareMed1998;158:924930.,加重前1周，痰液嗜酸细胞计数平均数（标准差）,嗜酸细胞占痰液总白细胞数的百分比,Salmeterol50gtwicedaily(n=13),Placebo(n=13),p=0.006,19.9%(17.6),9.3%(29.8),25,20,15,5,10,0,激素减量期间，沙美特罗对气道炎症的潜在掩蔽效应,CurrieGPetalEurJClinPharmacol2003;59:1115.,炎症NO的呼出,Baseline,Fluticasone500g,Salmeterol/fluticasone50/250g,4,8,16,2,呼出的NO(ppb),p0.05,p0.05,一项临床研究发现，大剂量ICS比LABA联合小剂量ICS对减少NO的呼出更为明显,*Single-blindcrossoverstudyin15patientswithmild-to-moderateasthmauncontrolledonICS,单一装置吸入布地奈德/福莫特罗是否比传统治疗更行之有效?,SearsMR,etal.ERJinpress,研究设计,传统疗法:医生根据患者情况自由选择维持治疗药物单装置布地奈德/福莫特罗治疗维持剂量不变;按需增加吸入次数每天最大10吸生存疗效研究随机后随访次数最少(4,13,26周),SearsMR,etal.ERJinpress,随时间而严重发作的平均数（所有类型）,急性发作次数/患者,.15,.10,.5,0,0,0,0,30,60,90,120,150,180,随机分组后天数,.10,.05,0,布地奈德/福莫特罗传统治疗,发作率CBP=0.21发作次数/患者/年B/F+B/F=0.19发作次数/患者/年p=0.63,SearsMR,etal.ERJinpress,平均急诊随访次数和住院次数(每个病人发生次数),#次数/患者,.15,.10,.05,0,0,#次,.10,.05,0,0,30,60,90,120,150,180,.10,.05,0,0,30,60,90,120,150,180,天数,布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗传统疗法,0,0,0,0,30,60,90,120,150,180,CBP:0.078次/患者/年B/F+B/F:0.044次/患者/年,p=0.07,SearsMR,etal.ERJinpress,严重急性发作次数,布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗,传统疗法,总发作,住院和急诊治疗,10,30,50,70,16,29,10,30,50,70,77,69,减少43%,p=0.07,ICS吸入总量,prn=按需使用,ICSmg/天(BDP等剂量),0,100,300,500,700,传统疗法,布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗,1015mg/天,748mg/天,248mgprn,500mg规律使用,下降26%ICS剂量p1600mcg/day+LABAand/or口服糖皮质激素病情未控制1次重度发作/年不吸烟,诊断方案diagnosticprotocol,病史和体格检查周围血(incl.免疫球蛋白,血清病毒检测,甲状腺功能)过敏原检测(specificIgE)胸部X-ray肺功能诱导痰分析ENT科检查(incl.鼻窦CT,鼻内窥镜)24-小时pH检测心理学测试(GHQ-score),难治性哮喘:3种临床亚型,频繁严重发作frequentsevereexacerbations,糖皮质激素依赖性oralsteroiddependency,固定性气流阻塞(fixedairflowobstruction),adaptedfromtenBrinke,thesis2002,急性加重患者间的比较,频繁严重发作者多合并基础疾病,tenBrinkeAetal.,ERS2001,100,75,50,25,0,Prevalence(%),p=0.10,p=0.03,p=0.03,p=0.04,p=0.01,sleepapnea,psycho-pathology,sinusdisease,gastricreflux,recurrentinfections,频繁严重发作的危险因素,*adjustedforage,genderandasthmaduration*independentassociations,不可逆性气道阻塞：,虽然哮喘是一种可逆性气流阻塞性疾病，但在部分患者可存在进行性气流阻塞，肺功能年下降率明显增加。这种不可逆性气道狭窄似乎仅见于部分患者，通常多为重症哮喘，但目前尚无法予测那些患者可能出现这种大幅度的肺功能下降。也不清楚气道阻塞的性质，可能是由于气道炎症未能控制导致其结构重建，如平滑肌增厚和纤维化。胸部高分辨CT研究证实在重度哮喘，肺气肿和支气管扩张明显增加，尤其是非过敏性哮喘，可能是哮喘患者气道的炎症细胞释放一些蛋白酶，产生这种结构的改变。目前的治疗尚不能阻断这种改变。因此，尽早有效的控制哮喘的炎症至观重要，有证据显示早用吸入激素可预防气道的不可逆改变，但尚需进一步的控制性研究。,哮喘加速其肺功能的减退,Langeetal,NEngJMed1998,Age(yr),20,30,40,50,60,70,80,0.3,0.5,0.7,0.9,1.1,1.3,1.5,1.7,Height-AdjustedFEV1(litres),Noasthma(n=5480)Asthma(n=314),稳定性气流阻塞者的危险因素,Sputumeosinophilia*,tenBrinke,AmJRespirCritCareMed2001;164:744-8,C.pneumoniae和肺功能减退,tenBrinkeetal.JAllergyClinImmunol2001;107:449-54,激素抵抗的机理,GC和GR之间的亲和力低GC-GCR复合物和GRE之间的亲和力低GR-表达增高oxidative和nitrativestress所致的HDAC活性异常吸烟隐性病毒感染,隐性病毒感染:激素抵抗,HoggJC.AJRCCM2001;164:S71,轻重度哮喘的HDAC活性,Hewetal,AJRCCM2006;174.pp.134-141,Responsetooralcorticosteroidsinsmokingandnon-smokingasthmatics,Chaudhurietal,AJRCCM2003;1681308-1311,Normal(n=8),Asthmatic(n=8),Smoker(n=8),6000,4000,2000,0,HAT,*,HATactivity(dpm),Fibreopticbronchialbiopsies,HDACinsmokingasthmatics,SmokingincreasesoxidativestressinEBC,Horvathetal.,Respiration2004,-5,0,5,10,15,20,25,30,ChangeinmorningPEF(%),Placebo,Fluticasone(1mg/day),Non-smokers(n=21),SputumEos0-1.8*%change,*,ChalmersGWetal:Thorax2002,Smokingandsteroidresponsesinasthma,Cigarettesmokinginhibitstheinflammatoryresponsetocorticosteroidsinasthma,GM-CSFIL-8eotaxin,Histoneacetylation,Inflammatorystimuli,ASTHMA,NF-B,Steroidresistanceinsmokingasthmatics,-,+,+,+,+,+,0,1000,2000,3000,IL-1b+H2O2,Theophylline,Dexamethasone,-,-,10-5,-,-,-,-,-,10-10,10-5,10-10,10-6,GM-CSF(pg/ml),*,*,Lowdosetheophyllineenhancesdexamethasonefunctionunderconditionsofoxidativestress,Cosioetal.,2004,A549cells,结论,激素抵抗型哮喘可能是由于合并基础疾病或气道重建导致稳定性气流阻塞激素治疗无效还有可能包括隐性病毒感染导致的HDAC活性改变对频繁发作型哮喘,应系统筛查和积极治疗并发基础疾病难治性嗜酸细胞增多的哮喘者可能存在慢性气流受限,新型非激素类的抗炎药治疗可能有效,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006GINA,推荐治疗方案,GINA指南ARIA指南2007年更新版,ARIA=过敏性鼻炎及其对哮喘的影响.,强调LTRAs的作用,提高LTRAs的地位关键点,AR=过敏性鼻炎.摘自ARIAWorkshop.ARIAAt-A-GlancePocketR.Accessed24October2007.,哮喘和AR是相互关联的，支持“一个气道”概念哮喘患者应评估是否有AR理想的做法是,应用联合治疗策略同时治疗上下气道疾病,LTRAs是哮喘和AR均有效推荐用于所有严重程度的AR对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效儿童和成人的季节性AR,成人的非季节性AR,和持续性AR治疗级别为“A”,ARIA指南,LTRAs哮喘管理中地位更加突出,LTRAs现在推荐用于：气道炎症初始治疗的2种方法之一在此后的每一级治疗中辅助其它药物治疗合并过敏性鼻炎的哮喘患者不能或不愿使用ICS患者的有效替代治疗方法LTRAs单一疗法对2岁以上儿童已显示出具有临床益处,摘自哮喘全球防治创议.全球哮喘管理和预防策略.2007修订版..Accessed9January2008.,GINA指南,ARIA和GINA总结,LTRAs(包括孟鲁司特)在哮喘治疗中的作用明显增加大型循证学研究证实LTRAs在改善哮喘控制中的疗效哮喘和过敏性鼻炎是相互关联的LTRAs能够有效治疗哮喘和过敏性鼻炎哮喘是一种炎症性疾病白三烯通路在炎症中起着重要的作用,摘自ARIAWorkshop.ARIAAt-A-GlancePocketR.AccessedOctober2007;GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.R.Accessed9January2008.,抗白三烯药物在成人和儿童的季节性过敏性鼻炎（SAR）、成人非季节性过敏性鼻炎（PAR）、或青少年和成人的持续性过敏性鼻炎（PER）的治疗中，证据级别为“A”,以科学依据提高LTRAs地位,A在普通人群中无效;b从SAR/PAR研究中推测.SAR=季节性过敏性鼻炎;PAR=非季节性过敏性鼻炎;PER=持续性过敏性鼻炎;SIT=特异免疫疗法.摘自ARIAWorkshop.ARIAAt-A-GlancePocketR.Accessed24October2007.,ARIA指南,药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂（如一天使用四次或多种药物）药物费用不喜欢用药距离药房较远,非药物因素不理解或缺乏指导担心药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担心不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访,导致患者对治疗依从性不佳的因素,三位一体哮喘教育管理工作评估,三位一体哮喘教育管理工作评估,theconditioncontrol,展望,对所有哮喘患者，IC