内科糖尿病防治090108.ppt

糖尿病防治,北京协和医院糖尿病中心向红丁,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果主要问题：胰岛素分泌不足或和胰岛素抵抗（作用差）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱,2/60,伴糖尿病的遗传综合征细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,3/60,2型糖尿病的发展阶段,高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40岁以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大儿分娩史、低体重儿、代谢综合征糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病,即糖尿病前期，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）糖尿病：一旦罹患，难以根治,4/60,代谢综合征的概念,多种代谢紊乱集于一身遗传环境因素长期共同作用的结果患病率高而且仍然在不断增高其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部有共同的病因和相近的防治策略,5/60,种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖胰岛素抵抗花朵：高体重高胰岛素血症高血糖、高血压高血脂、高血黏高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实：糖尿病、高血压病冠心病、脑卒中脂肪肝、痛风某些癌症,代谢综合征,6/60,国际糖尿病联盟代谢综合征定义,腰围：男90，女80公分以下两项甘油三酯升高：1.7毫摩尔/升高密度脂蛋白胆固醇低：男1.03，女1.29毫摩尔/升高血压：130/85毫米汞柱或已治高血压高血糖：空腹血糖5.6毫摩尔/升或已治2型糖尿病,7/60,中华糖尿病学分会代谢综合征定义,以下3项或以上超重或肥胖：体重指数25.0高血糖：糖尿病前期或糖尿病高血压：14090毫米汞柱或已诊高血压血脂紊乱：高甘油三酯1.7毫摩尔/升和或低高密度脂蛋白胆固醇(男0.9，女1.0毫摩尔/升),8/60,2型糖尿病自然病程,胰岛素分泌,大血管并发症,微血管并发症,9/60,国际通用的糖尿病诊断标准,空腹110(6.1)110125126(7.0)和空腹血糖受损或餐后2小时140(7.8)200(11.1)正常糖调节受损糖尿病(糖耐量试验)糖后2小时140(7.8)140199200(11.1)正常糖耐量受损糖尿病,10/60,28.340.543%,16.232.7102%,53.264.121%,10.418.780%,2007=246million2025=380million全世界增加55%,24.544.581%,20072025年糖尿病患病状况,46.580.373%,67.099.448%,患病率急剧增高,1型发病率：1996年0.5710万全国400万2型患病率：1979：1.001989：2.021996：3.212002：3.31（加权前）年增0.1以上,全国4000万,12/60,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡巨大的资金和资源上的浪费,13/60,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗综合症糖尿病乳酸性酸中毒,14/60,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：中枢神经及周围神经（感觉神经、运动神经、自主神经）,15/60,高血压31.91/3脑血管12.2心血管15.9糖尿病足5.01/3眼部病变34.31/3肾脏病变33.61/3神经病变60.32/3合计73.2向红丁2002,16/86,中国糖尿病伴发疾病,21世纪世界糖尿病日口号,2001年：减轻糖尿病负担，糖尿病与心血管疾病2002年：您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险2003年：糖尿病伤肾费钱，请立即行动起来2004年：糖尿病与肥胖，行动的时刻到了2005年：关注您的足，防治糖尿病脚2006年：糖尿病防治施惠于每一个人2007年：关注青少年糖尿病2008年：关注青少年糖尿病,17/60,可防可治,非糖尿病者不得糖尿病糖尿病病人不得并发症有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,18/60,糖尿病三级预防的概念,一级预防：预防糖尿病的发生二级预防：预防糖尿病并发症的发生三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量,19/60,加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预,一级预防的措施,20/60,患病率剧增的原因：遗传因素,中国人为好发人群富裕国家华人在10%以上节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变,21/60,生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10，65岁以上者超过7医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知，热量摄取过多，体力活动减少而导致肥胖。心理应激增多,22/60,患病率剧增的原因：环境因素,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿体力活动减少：勤动点儿心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿,23/60,二级预防的目标,尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的目标，戒烟对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗,24/60,治疗糖尿病的五驾马车,教育及心理疗法饮食疗法体育疗法药物疗法糖尿病检测,25/60,治疗现代慢病的五驾马车,教育,运动,药物,监测,饮食,26/60,“马拉车”治病模式的演变,焦斯林蒋国彦向红丁第一匹马饮食教育教育心理第二匹马运动心理饮食第三匹马胰岛素饮食运动第四匹马运动药物第五匹马药物监测,27/60,一九九五年五月北京糖尿病日,28/60,五套马车,一九九五年十一月世界糖尿病日,29/60,五个小球,二000年十一月世界糖尿病日,30/60,新五个小球,教育和心理疗法,教育：增加代谢综合征知识，减少无知的代价心理：正确对待代谢综合征，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”,31/60,饮食疗法,控制总热量：主食、副食、零食合理营养成分：糖、脂肪、蛋白质少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋清淡饮食：少油、少盐、低糖不动烟酒：戒烟限酒,32/60,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,33/60,药物疗法,口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防代谢综合征的相关病变,34/60,监测代谢综合征的五项达标,体重达标：减肥对付臃肿的杀手血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手血压达标：降压对付无声的杀手血脂达标：调脂对付油腻的杀手血黏达标：降黏对付黏稠的杀手,35/60,各个击破，全面达标,针对性使用各种药物不同药物有协同作用争取全面达标,36/60,肥胖的危害,有百害而唯一利（骨质疏松）：生活不便，心理障碍衣食住行耗费加大多种疾病的基础（Diabesity）造成死亡率的增加,37/60,体重达标,体质指数体重(kg)/身高（m2）24为超重，28为肥胖体重不超过（身高100）为宜体脂率：男20.0，女30.0腹型肥胖更应减肥：男2尺7（90厘米）女性2尺4（80厘米）腰臀比：0.700.90,38/60,高血糖的危害,引起急慢性并发症：如酮症酸中毒、高渗综合征；慢性并发症特别是微血管病变和神经病变，对大血管病变也有影响糖毒性作用：持续高血糖能毒害胰岛，造成胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致B细胞功能衰竭,39/60,血糖达标,毫克/分升(毫摩尔/升)60岁空腹血糖110(6.1)126(7.0)餐后2小时血糖140(7.8)180(10.0)糖化血红蛋白（）6.57.0,40/60,高血压的危害,高血压是糖尿病及其各种并发症极为重要的独立危险因素严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义胜于血糖控制,41/60,血压达标,毫米汞柱60岁血压：130/80140/90,42/60,类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克利尿剂双氢克尿塞、降压0号、复降片其他阻滞剂、血管扩张剂,43/60,降压药,血脂异常的危害,并发症：脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的重要诱因。糖脂病（DiabetesMellipidtus）脂毒性及脂凋亡作用：脂肪酸在肌肉中沉积导致胰岛素抵抗，在胰岛内沉积是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因,44/60,血脂达标,毫克/分升(毫摩尔/升)理想甘油三酯44(1.1),45/60,主要作用专利名称商品名称降甘油三酯为主吉非贝齐诺衡，洁脂/胆固醇为辅非诺贝特力平脂(200M)苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降胆固醇为主氟伐他汀来适可/甘油三酯为辅普伐他汀普拉固，帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀),46/60,调脂药物,高血黏的危害,血液瘀滞、供血不足血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒加速心、脑、眼、肾病的发生和发展影响代谢综合征的治疗,47/60,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常,48/60,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，尤其是老年人血糖不宜低于4.0毫克/分升(72毫摩尔/升)血压不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜过低，否则可造成内皮损害血黏不宜过低，否则可加重出血,49/60,三级预防的目标,尽可能控制好糖尿病尽早地发现、有效地治疗糖尿病并发症，延缓或逆转糖尿病并发症使糖尿病患者正常地生活，并享受基本正常的寿命,50/60,血液生化检查：血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压测定，疑有心脏病变者作心脏超声、24小时动态心电图和血压监测,糖尿病并发症筛查(1),51/60,糖尿病并发症筛查(2),眼部并发症：视力、扩瞳眼底，对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者，应进一步作眼底荧光造影检查肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有肾脏病变者测定肌酐清除率,52/60,糖尿病并发症筛查(3),神经：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉，怀疑有神经病变者测定神经传导速度、痛觉阈值等足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、破溃或溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等，并询问有关症状，有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值,53/60,糖尿病的三级防治（1）,DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的,54/60,预防失明：在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的患者及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明,糖尿病的三级防治（2）,55/60,预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白，尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展,糖尿病的三级防治（3）,56/60,严重的周围神经病变：如痛性神经病变，患者在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转。神经营养剂、微循环保护剂、醛糖还原酶抑制剂、三环抗抑郁药、神经减压术等严重的糖尿病足病变：