儿科学基础(第8版)

儿科学(Pediatrics),中山大学孙逸仙纪念医院儿科方建培Email:jpfang2005,第一章绪论,第一节儿科学的范围和任务儿科学的定义儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学儿科学的任务保障儿童健康，提高生存质量,儿科学的范围,涉及小儿时期健康和卫生的所有问题1生长发育的规律及影响因素2临床疾病的诊疗技术3疾病的预防技术4疾病的康复技术,预防儿科学发育儿科学临床儿科学：心血管、血液、神经、肾脏、内分泌、遗传围产医学新生儿医学青春期医学,第二节儿科学的特点,基本特点：个体，性别和年龄差异可恢复性强自身防护能力差,基础医学,解剖:身体上下部量的比例、肝脏功能:心率、呼吸、血压病理:肺炎(成人)、支肺炎(小儿)免疫:sIgA,IgG心理:从无到有,从初级到高级,临床医学,疾病谱:先心(小儿)、冠心(成人)急淋(小儿、成人完全不同)临床表现:反应特殊、感染败血症诊断:代诉治疗:剂量计算、生物医学模式预后:“来得快、好得也可以快”预防:成人的疾病应从小儿开始预防,第三节各年龄分期,小儿年龄分期的依据解剖、生理、生长发育和疾病发生具有年龄的规律性小儿年龄分期的目的认识不同年龄的特点，制定适合小儿生长发育和疾病防治要点,胎儿期(periodofembryodevelopment),胎儿早期：13.5cm，营养良好；12.513.5cm营养中等；12.5cm营养不良测量法：肩峰-鹰嘴中点，与肱骨成直角,5.身体比例与匀称性,头与身长的比例变化规律,体型匀称性W/H(体重/身高)等身材匀称坐高/身长：(出生时)0.67、(14岁)0.53甲低、软骨营养不良使下肢短,指距与身高：指距+(12)cm=身长马凡综合征:蜘蛛样指(趾),1.资料分析的方法1)均值离差法：适用于正态分布资料2)百分位、中位数法：正态，非正态分布的资料当正态分布时，均值离差法与百分位数法两者的相应数值相当接近,体格生长的评价,3)标准差比值法(Z积分，SDS)Zscore=(-X)SD:测得值,X:平均值,SD:标准差积分为正值:生长高于“参考人群”积分为负值:生长低于“参考人群”,2.界限点(cut-offpoint)的选择,X2SD为离差法的范围P3-P97为百分位数法范围,3.测量值的表示表格生长曲线,4.体格生长评价的注意事项,测量方法：规范、准确定期纵向观察选用合适的参考人群值评价内容包括发育水平：各种单项指标的综合通过纵向观察，能及时发现生长偏离生长速度是否正常匀称程度：,第四节与体格发育相关的各系统的发育,一、骨骼发育1.头颅骨：头围，骨逢，前囟，后囟骨缝：34月闭合前囟：1.52.0cm；2岁前闭合测量法：对边中点连线的长度意义：早闭，过小；迟闭，过大；饱满；凹陷后囟：68周前闭合,2.脊椎：反映脊椎骨的发育,3月-颈椎前凸；6月-胸椎后凸；1岁-腰椎前凸,3.长骨的发育,干骺端骨质融合后，长骨即停止增长骨龄:摄左手X线片，了解腕、掌、指骨的发育19岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1骨龄落后：生长激素，甲状腺功能，肾小管性酸中毒骨龄超前：(真性)性早熟，先天性肾上腺皮质增生症,二、牙齿：乳牙(共20只)：410个月出牙，2.5岁出齐，乳牙出牙可有反应。出牙顺序见下图,恒牙(共32只)：6岁开始，2030岁出齐出牙迟缓：佝偻病、营养不良、甲低、21-三体综合征出牙过早：低AKP血症,三、脂肪、肌肉,1.脂肪脂肪细胞数目的增加时间：胎儿中期；1岁；212可增5倍脂肪体积增加时间：胎儿后期皮下脂肪占全身脂肪的50%测量部位：二头肌、三头肌、肩胛下角等,2.肌肉,出生后随小儿躯体、四肢活动增加而逐渐发育1岁(爬、站、行、跑)；学龄前期、学龄前期、青春期,四、生殖,生后一直处于低水平/静止，10岁后激素水平渐上升，进入青春期才发育青春期持续67年：青春前期(1013岁)：第二性征出现；青春中期(1416岁)：体格生长高峰，第二性征全部出现；青春后期(1720岁)：体格生长停止，生殖系统发育完成,第五节神经、心理发育,一、神经：新生儿脑重370g，为成人脑重的25%1岁脑重900g，为成人脑重的60%46岁时1300g，为成人脑重的新生儿脑细胞数目与成人相同，增重的是神经细胞x约占90%,新生儿脑细胞数目与成人相同，增重的是神经细胞体积增大和树突增多、加长出生时丘脑、下丘脑，苍白球已成熟脊椎髓下端从第2腰椎(胎儿)渐上移至第1腰椎(4岁),神经反射：,出生：觅食，吸吮，吞咽,拥抱，握持反射；婴儿期：肌腱，腹壁，提睾反射弱；3月以下：肌张力，Kernig(+)；2岁以下：Barbinski(+),二、感知,1.视感知：(出生)视觉感应功能；(34月)看自己的手，头眼协调好，(67)目光可随上下移动的物体而移动,(18月)区别形状；(2岁)区别垂直与横线；(5岁)区别颜色,2.听感知：,(34月)头可转向声源；(79月)确定声源，语言；(1316月)听懂自己的名字；(4岁)听觉发育完善,3.味觉和嗅觉,味觉：(出生)已能区别甜、酸；(45月)较完善嗅觉：(出生)已初步发育成熟；(34月)区别愉快，不愉快的气味；(78月)对芳香有反应,4.皮肤感觉,触觉：新生儿已很灵敏痛觉：新生儿较迟钝，于第2月改善温度觉：很灵敏,三、运动,(1)大运动抬头：3月；坐：6月双手撑住坐；爬：78月渐双上肢向前爬；站,走,跳:11月独站片刻,15月独走稳,24月双足并跳,(2)细动作：,新生儿：双手握拳；34月：握持反射消失；910月：用拇、食指拾物；18月：叠23块积木；2岁可叠67块,四、语言,新生儿哭叫3月咿呀发音1岁说单词2岁说简单句子,五、心理活动,人心理包括：感觉，记忆，思维，想象，情绪，性格条件反射形成标志着心理活力的开始,1.早期的社会行为,新生儿：对声音有反应3月：头随声音转动6月：可表现认生1岁：可表演拍手游戏1岁半：开始有自我控制能力,2.注意的发展,婴儿无注意56岁能控制好自己的注意力,3.记忆：,包括感觉、短暂记忆和长久记忆长久记忆：再认，重现1岁以内：只有再认，无重现幼儿：机械记忆理解力增强逻辑记忆,具体形象思维以具体事物的形象进行联想逻辑思维概念、判断、推理(13岁)直觉活动思维，(36岁)初步抽象概括性思维；(611岁)开始综合分析，分类比较的抽象思维,4.思维：理解+记忆+综合分析,5.想象：新生儿无想象；12岁想象萌芽；3岁出现初步想象；学龄儿开始有意想象和创造性想象,6.情绪、情感,情绪是对事物情景、观念所产生的主观体现和表达婴幼儿情绪：时间短暂，反应强烈，容易变化，外显而真实，易冲动和反应不一致情感：初级好/不好；喜欢/不喜欢发展信任，安全，同情，友谊，荣誉感,7.个性和性格,婴儿期：依赖幼儿期：有一定的自主性。违拗+依赖学龄前：主动性增强。失败时失望，内疚学龄期：自信+自卑青春期：基本定型,表23小儿神经精神发育过程年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为新生儿无规律、不协调动作；紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少2月直立及俯卧位时能抬头发出和谐的喉能微笑，有面部表情；音眼随物转动3月仰卧位变为侧卧位；用手摸东咿呀发音头可随看到的物品或听西到的声音转动180度；注意自己的手4月扶着髋部时能坐；可在俯卧位笑出声抓面前物体；自己玩弄时用两手支持抬起胸部；手能手，见食物表示喜悦；握持玩具；较有意识的哭和笑5月扶腋下能站得直；两手各握一能喃喃地发出伸手取物；能辨别人声;玩具单词音节望镜中人笑,续表年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为6月能独坐一会；用手摇能认识熟人和陌生人；自拉玩具衣服；自握足玩7月会翻身；自己独坐很久；能发“爸爸”、能听懂自己的名字；自握将玩具从一手换人另一手“妈妈”等复饼干吃但无意识8月会爬；会自己坐起来、重复大人所注意观察大人的行动；开始躺下去；会扶着栏杆站发简单音节认识物体；两手会传递玩具起来；会拍手9月试独站；会从抽屉中取能懂几个较看见熟人会手伸出来要人抱;出玩具复杂的词句，或与人合作游戏如“再见”等10-11月能独站片刻；扶椅或推开始用单词，能摹仿成人的动作；招手、“能车走几步；拇、食指一个单词表示再见”；抱奶瓶自食对指拿东西很多意义,续表年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为12月独走；弯腰拾东西；能叫出物品的对人和事物有喜憎之分；穿会将圆圈套在要棍名字，如灯、衣能合作，用杯喝水上碗；指出自己的手、眼15月走得好；能蹲着玩；能说出几个词能表示同意、不同意能叠一块方木和自己的名字18月能爬台阶；有目标能认识和指出会表示大小便；懂命令；会地扔皮球身体各部分自己进食2岁能双脚跳；手的动会说23个字构能完成简单的动作，如拾起作更准确；会用勺成的句子地上的物品；能表达喜怒、子吃饭怕、懂3岁能跑；会骑三轮车；能说短歌谣，能认识画上的东西；认识男、会洗手、洗脸；脱、数几个数自称“我”；表现自尊心、同穿简单衣服情心、害羞,年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为4岁能爬梯子；会穿鞋能唱歌能画人像；初步思考问题；记忆力强、好发问5岁能单腿跳；会系鞋开始识字能分辨颜色；数10个数；知物品带用途及性能67岁参加简单劳动，如能讲故事；能数几十个数；可简单加减；喜扫地、擦桌扫地、开始写字独立自主擦桌子、剪纸、泥塑、结绳等,续表,六.儿童神经心理发育的评价,(一)心理测试与智能智能:认识世界和应付环境变化的能力,是各种才能的总和智商(IQ):评估智能的标准化方法所获得的值发育商(DQ):评估神经心理行为发育水平的方法,(二)心理测试,1.发育单项筛查视觉-空间定向时间-次序关系记忆力的测试语言测试,2.能力测验-1,筛查测验丹佛发育筛查法(DDST)绘人测试(Drawnaman)图片词汇测试,2.能力测验-2,诊断试验Gesell发育量表Bayley婴儿发育量表Standford-Binet智能量表Wechsler学前及初小智能表(WPPSI),3.适应性行为测试,婴儿-初中学生社会生活能力量表,临床病例,罗xxB,男,2月龄,因“腹泻1月,发热3天”于2010年11月5日入院,患儿自生后15天开始腹泻,经治疗末控制,曾发热5天.入院前一天在我院急诊室观察,查血WBC22X109/L,Hb91g/L,PT120X109/L,K2.3mmon/L,Na135mmon/L,Cl103mmon/L,CO2CP13mmon/L.按肠炎脱水重度代谢性酸中毒治疗.,入院检查:体重3.5kg,身高49cm,体温38*C,前囱稍凹陷,头围34cm,口腔粘膜光滑,心肺体检无异常发现,肝肋下4cm,脾肋下3cm,腹胀,肠鸣音弱.出生时记录:体重3.4kg,身高49cm,头围34cm,检验复查:WBC16X109/L,Hb98g/L,PT320X109/L,K2.7mmon/L,Na138mmon/L,Cl103mmon/L,CO2CP10mmon/L诊断:小儿肠炎合并中度脱水,代谢性酸中毒,III度营养不良,代谢病待排,治疗经过,入院按脱水酸中毒处理,次日复查CO2CP13mmon/L,傍晚呕吐,哭闹不止第三天(11月8日凌晨)突发呼吸循环衰竭,抢救无效死亡,临床分析,生长障碍:体重、身高