队列研究-11(2015年)

1.科研目的和科研假设的确定2.科研设计方案的确立3.研究对象的选择4.研究因素、研究指标的确定5.资料收集6.数据的处理7.研究质量的控制,科研设计的内容,科研设计方案的确立,按其不同设计类型:描述性研究descriptivestudy分析性研究analyticalstudy实验性研究experimentalstudy理论性研究theoreticalstudy,科研设计方案的确立,按其不同设计类型:描述性研究个案报告病例分析现况调查纵向研究生态学研究分析性研究病例对照研究队列研究实验性研究临床试验理论性研究,队列研究(p63),CohortStudy,队列研究,队列研究定义,基本原理将研究对象按是否暴露于某因素,分为暴露组和非暴露组,追踪观察一定时间,比较两组人群疾病结局,从而判定该因素与疾病结局有无关联及关联大小的一种研究方法.,队列研究,研究对象,未暴露,暴露,未发病,发病,发病,未发病,队列研究示意图,研究时间,现在,将来,暴露组,对照组,发生a,未发生c,发生b,未发生d,队列研究,目标人群,没有出现研究结局有可能出现研究结局,时间,可比,工作时序,队列研究模式图,例：评价骨髓移植治疗白血病的效果暴露组：治疗组是经过首次化疗后接受骨髓移植，将骨髓移植作为“暴露因素”。对照组：而将首次接受化疗后继续接受化疗者作为“非暴露组”。比较两组接受不同治疗措施患者的生存情况。,队列研究实例,属于观察法设立对照组随访过程中，研究者通过调查与记录，获得暴露与疾病发生的动态情况由“因”及“果”:暴露疾病,队列研究特点,研究类型,过去,现在,将来,前瞻性队列研究,历史性队列研究,双向性队列研究,暴露,暴露,暴露,结局,结局,结局,队列研究种类,历史性队列研究实例,波士顿科学公司2006年回顾比较了应用两种冠脉支架1年期靶血管血运重建（TVR）的临床结果，共1558例。暴露组为1年前使用紫杉醇药物释放冠脉支架；非暴露组为1年前使用西罗莫司药物释放冠脉支架，观察至今。比较两队列的TVR临床结果，差异无显著性（P=0.23）。但在糖尿病患者中，TVR发生率以紫杉醇支架的方法（2.8%）明显低于西罗莫司支架的方法（8.5%，P=0.004）。提示，糖尿病患者用紫杉醇支架疗效优于西罗莫司支架。,实例,现象：第一胎晚育的妇女乳腺癌发病率较高问题：早育是乳腺癌的保护因素吗？反之，晚育或不育是危险因素吗？争论：激素水平异常才是真正的危险因素？设计：1978年Cowan设计了一项研究,实例,选择1945年-1965年在不孕诊所就诊的妇女为研究对象根据激素水平分为激素缺乏组和正常组确定这两组人群现在乳腺癌的发生情况，并进行比较,检验病因假设评价治疗措施效果疾病预后研究药物不良反应研究,队列研究用途,病例分析,28岁初产妇预产期两周后才出现阵发性疼痛阵痛期间,胎儿窘迫症状出现羊膜破裂后,羊水中发现有绿色粘稠的胎粪分娩时,男婴虚弱并且发绀,没有呼吸反应,心率50次/分当胎粪从胎儿口鼻中挤出时,胎儿没有出现咳嗽、打喷嚏及痛苦的表情,病例分析,紧急启动复苏，包括面罩通气和胸外按压1分钟Apgar评分是1持续复苏，5分钟Apgar评分仅升到2，心率为110次/分10分钟Apgar评分为3通过进一步的医学处理，3100克的新生儿继续恢复，并且没有出现急性神经并发症第12天出院,病例分析,新生儿窒息的Apgar评分,病例分析,？孩子智力发育会正常吗?将来会有残障吗?,病例分析,查阅文献可以发现：各种关于婴儿严重窒息和各种急慢性医学问题的病例报告有令人沮丧的结局，包括死亡也有报告在分娩期间严重窒息的婴儿出生后神经系统发育正常且学习优秀显然，存在各种各样结局的可能性我们需要的是能够提供可靠证据的研究,病例分析,循证医学的知识告诉我们，确切的结论可以通过临床试验得出将新生儿故意暴露于缺氧环境的研究是不符合伦理要求，研究者不可能有意将研究对象置于可能有害的环境来研究暴露效应研究者不能决定暴露的因素，取而代之的只能是被动观察事件的发展观察性研究的设计与临床试验最相似的是队列研究,队列研究,新生儿,高Apgar评分,低Apgar评分,无残疾,有残疾,无残疾,有残疾,1.科研目的和科研假设的确定2.科研设计方案的确立3.研究对象的选择4.研究因素、研究指标的确定5.资料收集6.数据的处理7.研究质量的控制,科研设计的内容,3.研究对象的选择,研究对象的条件病因研究中；临床研究中，可比性；暴露组一般人群职业人群特殊暴露人群有组织的团体非暴露组内对照、外对照及两者同时设立暴露组和非暴露组的可比性两组人群的基本特征对结局的判断手段和标准可比,3.研究对象的选择,样本量的确定样本量决定因素样本量计算公式,4.研究因素和结局的确定,暴露因素病例对照研究、现况调查、临床试验初步验证有明确的规定按照暴露水平分亚组进行追踪观察,观察结局指追踪观察过程中的预期事件按国际或国内统一标准执行,观察时间结局发生概率结局发生数量缩短观察期限，节约人力、物力、经费,5.资料的收集,数据收集暴露结局随访时间注意：在收集结局资料时，要保证随访中确定结局的方法和标准在比较组保持一致，并最好采用盲法。,队列研究资料归纳整理表病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n1a/n1非暴露组cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t,6.资料的整理和分析,人时的计算以人时来反映观察对象的暴露经历在资料分析前，先分别计算暴露组与非暴露组的观察人时数常用的人时单位是人年,三、队列研究的资料分析,6.资料的整理和分析,人时的计算以个人为单位计算暴露人年(精确法)用近似法计算暴露人年（简单粗略）用寿命表法计算人年（简单精确度）,三、队列研究的资料分析,6.资料的整理和分析,SPSS,队列研究的资料分析,1号观察人年数为11.152号观察人年数为12.063号观察人年数为10.92,合计为34.14人年,6.资料的整理和分析,不知道每个成员进出队列的具体时间平均人数一般取相邻两年的年初人口的平均数或年中人口数。,6.资料的整理和分析,近似法,2903+(123-8-64)/2=2928.5,寿命表法计算人年实例,常用的计算方法是规定观察当年内进入队列的个人均作1/2个人年计算，失访或出现终点结局的个人也作1/2个人年计算。,2903+123-8-64=2954,2954+(115-6-76)/2=2970.5,疾病发生（或死亡）频率的测量累积发病率(cumulativeincidence,CI)发病密度(incidencedensity,ID),6.资料的整理和分析,累积发病率(cumulativeincidence,CI),研究人群稳定，资料整齐；固定队列,发病密度(incidencedensity,ID),研究人群不稳定，资料不整齐；动态人群,因果联系强度指标的测量相对危险度(relativerisk,RR)归因危险度(attributablerisk,AR)归因危险度百分比(AR%),相对危险度(relativerisk,RR),率比,相对危险度(relativerisk,RR),RR表明暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR1说明疾病的危险度因暴露而增加；RR1说明疾病的危险度因暴露而减少；RR=1说明疾病的发生与暴露与否无关。,点估计值统计学检验、95%可信区间,RR的95%CI,RR95%CI,反自然对数即为RR95%CI,Woolf法,ln,ln,相对危险度(relativerisk,RR),实例,相对危险度RR,实例,RR=14/3433/343=4.67,归因危险度(attributablerisk,AR),率差,Totalriskinexposedgroup=backgroundrisk+riskattributedtoexposure,Differenceofincidencerates:Attributableto“exposure”,Levelofrisk,exposedgroupnon-exposedgroup,Incidence“dueto”exposure=AttributableRisk,Backgroundrisk,AR表示危险特异地归因于暴露因素的程度。换句话说，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病的发生。,归因危险度(attributablerisk,AR),归因危险度(AR),实例,AR=(14/3433/343)100%=3.21%,RRvs.AR,归因危险度百分比(AR%),归因危险度百分比(AR%),AR表示暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。,归因危险度百分比(AR%),说明吸烟者中发生的肺癌有90.6%归因于吸烟,归因危险度百分比(AR%),说明吸烟者中发生的肺癌有90.6%归因于吸烟说明吸烟者中发生的心血管疾病有42.6%归因于吸烟,率的显著性检验,2检验计分检验（scoretest）,资料分析步骤整理四格表计算疾病率2检验或比分检验:检验暴露组与对照组的疾病率有无统计学上的差异计算暴露与疾病的联系强度RR计算其它效应指标:AR、AR%等,分析方法列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和危险度差(RD)必要时，应对率的变化作率的趋势性检验,剂量反应关系,剂量反应关系,趋势性检验,常见偏倚与控制,选择偏倚(selectionbias)拒绝参加、志愿者、失访信息偏倚(informationbias)暴露、结局等错分混杂偏倚(confoundingbias)混杂变量是疾病的一个危险因子，又与所研究的因素有联系，它在暴露组与对照组的分布不均衡,队列研究的优点,可以得到发病和死亡率，计算RR、AR等指标病因和疾病的时间顺序合理，检验假说能力较强，一般可以证实病因联系偏倚相对较小，结果真实，证据级别仅次于RCT可研究一种暴露与多种结局的关系一般不存在回忆偏倚,队列研究的局限性,不适于发病率很低的疾病的病因研究失访研究耗费人力、物力、财力和时间较多研究设计要求严密，资料收集、分析有一定难度,案例,美国进行以Apgar评分作为慢性神经功能损伤的队列研究，评估49000例婴儿，记录1分钟和5分钟评分，对5分钟评分低于8分者记录10、15、20分钟的评分，所有孩子随访到7岁。在4、8、12、18个月，以后每年1次随访，7岁时分别记录是否存在脑瘫，并进行心理和发育评估。,暴露组一般人群、职业人群、特殊暴露人群、有组织的团体非暴露组内对照、外对照、总人口对照、多重对照观察时间数据收集暴露结局随访时间资料分析,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,暴露组的死亡危险（risk）是：Re=42/122=0.344=34.4%34.4%的体重大于2.5kg，10分钟Apgar为0-3的新生儿在出生后一年内死亡。,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,非暴露组的死亡危险是：R0=43/345=0.125=12.5%12.5%的体重大于2.5kg，10分钟Apgar为4-6的新生儿在出生后一年内死亡。,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,两组的危险比（riskratio，RR）或相对危险度是：RR=34.4%/12.5%=2.75出生体重大于2.5kg，10分钟Apgar为0-3的新生儿一年的死亡危险是相似体重、10分钟Apgar为4-6的新生儿死亡危险的2.75倍。,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,Apgar为7-10的新生儿的死亡危险是：R=15/800=0.019=1.9%1.9%的体重大于2.5kg，10分钟Apgar为7-10的新生儿在出生后一年内死亡。,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,危险比或相对危险度是：RR=1.9%/12.5%=0.15出生体重大于2.5kg，10分钟Apgar为7-10的新生儿一年的死亡危险是相似体重、10分钟Apgar为4-6的新生儿死亡危险的0.15倍。,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,危险差异（riskdifference，RD）或归因危险度（AR）是：AR=34.4%12.5%=21.9%出生体重大于2.5kg，10分钟Apgar为0-3的新生儿一年的死亡危险与相似体重、10分钟Apgar为4-6者相比，增加了21.9%,10分钟Apgar评分和出生时体重超过2.5kg的婴儿生后一年危险性之间的关系,危险差异RD或归因危险度AR：AR=1.9%12.5%=-10.6%出生体重大于2.5kg，10分钟Apgar为7-10的新生儿一年的死亡危险与相似体重、10分钟Apgar为4-6者相比，减少了10.6%,案例,早期添加固体食物与哮喘发生关系的队列研究,早期暴露于固体食物和哮喘发生的关系,早期给予固体食物组哮喘发生的危险是：R=200/1000=20%20%的早期给予固体食物的婴儿可能会发生哮喘。,早期暴露于固体食物和哮喘发生的关系,后来给予固体食物组哮喘发生的危险是：R=100/1000=10%10%的后来给予固体食物的婴儿可能会发生哮喘。,早期暴露于固体食物和哮喘发生的关系,哮喘发生的危险比是：RR=20%/10%=2早期食用固体食物的婴儿发生哮喘的危险是后来食用者的2倍。早期食用固体食物使婴儿发生哮喘的危险性增加，该因素为危险因素。,RR的95%置信区间是1.4-2.5，其正确的解释是：在早期食用和后来食用固体食物之间，哮喘发生的危险在P0.05水平上无统计学差异哺乳喂养可以阻止哮喘的发生可以得出早期食用固体食物对于哮喘的发生是保护性的，有95%的可信度早期食用固体食物与哮喘发生的危险度降低之间，在P0.05水平有统计学意义早期食用固体食物与哮喘发生的危险度增加之间，在P0.05水平有统计学意义,案例,北京心肺血管研究所对我国11省市人群随访观察10年，发现有代谢综合征MS人群冠心病的发病率为161.1/10万，无MS人群冠心病的发病率为82.3/10万。（1）MS与冠心病的发生有无关联？（2）MS人群中，MS导致的冠心病发病率是多少？（3）MS人群中，归因于MS的冠心病比例是多少？,Ie=161.1/10万Io=82.3/10万（1）RR=161.1/82.3=1.96MS者发生冠心病的危险是无MS的1.96倍（2）AR=161.1/10万82.3/10万=78.8/10万MS所致冠心病的发病率为78.8/10万（3）AR%=78.8/161.1=48.9%MS人群有48.9%的冠心病是由代谢综合征引起,案例,一项芝加哥心血管病的队列研究，涉及芝加哥地区84个合作公司和机构的4万男性和女性。受试者在1967年-1973年之间参加研究，筛选心血管病的危险因素，然后平均随访14-15年。,RR=（26/36581）（14/68239）=3.5AR=（26/36581）（14/68239）=50.6/万人年ARP=（26/36581）（14/68239）（26/36581）=71.1%,案例,一项用来评估女性炎症，以高C反应蛋白作为指标和心肌梗死发生之间关系的队列研究。在此研究中，对500例高C反应蛋白受试者和500例正常反应蛋白受试者进行了长达20年的观察。在研究过程中，50例高C反应蛋白和15例正常C反应蛋白发展为心肌梗死。高C反应蛋白女性心肌梗死发生率50/（500*20）=50/万人年,一项用来评估女性炎症，以高C反应蛋白作为指标和心肌梗死发生之间关系的队列研究。在此研究中，对500例高C反应蛋白受试者和500例正常反应蛋白受试者进行了长达20年的观察。在研究过程中，50例高C反应蛋白和15例正常C反应蛋白发展为心肌梗死。高C反应蛋白女性心肌梗死发生率50/万人年正常C反应蛋白女性心肌梗死发生率15/（500*20）=15/万人年,一项用来评估女性炎症，以高C反应蛋白作为指标和心肌梗死发生之间关系的队列研究。在此研究中，对500例高C反应蛋白受试者和500例正常反应蛋白受试者进行了长达20年的观察。在研究过程中，50例高C反应蛋白和15例正常C反应蛋白发展为心肌梗死。高C反应蛋白女性心肌梗死发生率50/万人年正常C反应蛋白女性心肌梗死发生率15/万人年,高C反应蛋白女性心肌梗死发生率50/万人年正常C反应蛋白女性心肌梗死发生率15/万人年计算：RR=50/15=3.33AR=50/万人年-15/万人年=35/万人年ARP=35/50*100=70%,例题：某地从1977年1月1日到1986年6月30日对乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性和阴性两组人群的肝癌发病情况进行了10年的随访观察，结果发现HBsAg阳性组发生肝癌41例，HBsAg阴性组发生肝癌16例。两组的观察人年数见如下表。问题：请计算出上表中空出的人年数。分别计算HBsAg阳性和阴性人群肝癌的发病密度（人年发病率），并计算RR、AR和AR%。,研究对象是全英国所有注册医生对照为不吸烟的注册医生研究因素是吸烟研究内容包括吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、是否戒烟后再吸、戒烟年限等研究的终点指标是肺癌死亡获得资料的方式是信访,研究实例：吸烟与肺癌的研究-DOLL和HILL,研究的概况,研究从1951年10月开始，以信函（调查表）访问为手段，调查了59600位医生，得到满意应答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。此研究持续至1976年，共20余年，观察期中于1954、1956、1964和1976年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。分析资料主要是看吸烟与不吸烟组，或依不同水平分组后，各组人群的肺癌死亡率及其差异。,研究的结果,这项研究的结果以1956年第二次小结为例，男性35岁及以上吸烟者的肺癌死亡率为0.9，不吸烟者肺癌死亡率为0.07，其相对危险度为0.9/0.07=12.86按吸烟量进一步分析结果:,研究的结果,35岁以上人群肺癌死亡率与吸烟量的关系,戒烟可降低肺癌的危险性，随着戒烟时间的延长，肺癌的死亡率也随之下降的剂量反应关系，即队列研究也观察到了一项自然预防试验的结果。又观察到吸烟方式与肺癌的关系，吸纸烟者死亡率最高（1.25），吸烟斗者最低(0.38)。,FraminghamHeartStudy,马萨诸塞州的弗明汉（Framingham）是一个位于美国波士顿以西25英里的小镇。在人们的常识中，这是一个名不见经传的名字，但是对于医学界，弗明汉却是光辉的一页和成功的典范。我们所知道的大部分心血管危险因素来源于弗明汉医学研究，它始于20世纪40年代晚期。,Framingham被选定的原因,研究启程（一）,1947年10月研究组进入Framingham1948年正式开始全镇2.8万人口选择30至62岁人作为研究对象,Framingham研究人群的确定,研究启程（一）,最终同意入组且体检合格者参与研究者5127人建立基础档案，每两年体检一次既往史、个人史、家族史生活习惯、烟酒咖啡等嗜好身体测量项目常规及动态心电图血液生化分析,研究启程（二）,全部记录存档并储存于计算机观察对象发生意外、住院、死亡等，医院将复印病历给FHS诊断有疑问时，立即有两名医生分别复查及诊断另设一个五人小组，每周讨论疑难病例并做最后诊断检查结果分别有病人及家庭医生保管,研究对象,研究结果-五十年代,研究结果-六十年代,提出“危险因素”的概念,1961年,1962年,1965年,1967年,发现体力活