外科重症病人的肠内营养治疗PPT参考幻灯片

外科重症病人的肠内营养治疗,中国医科大学附属第一医院重症医学科郑振,外科病人的代谢变化,饥饿时的代谢变化尿氮排出糖生成糖原分解血糖血浆脂肪酸、丙酮酸尿氨排出尿钠、尿钾排出,外科病人的代谢变化,手术、创伤后的代谢变化神经、内分泌反应胰岛素或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、ADH等）胰岛素抵抗现象机体代谢变化水、钠储留高代谢自身相食现象糖利用，蛋白、脂肪分解,（二）营养治疗的途径,病人营养的途径分为三种口服管饲静脉营养,肠外营养可以提供充足的能量、氨基酸等营养物质，但无法替代食物对肠道的刺激和营养作用。,肠内营养(EnteralNutrition,EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠内营养优点,保持肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌使代谢更符合生理，减少了肝胆并发症的发生,肠内营养的优点AdvantagesofENRoute,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,术后肠内营养支持的疗效EfficacyofENRoute,肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症,BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813818,术后肠内营养支持的疗效EfficacyofENRoute,肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：,BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813818,对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上,没那么简单,CasePresentation,17岁男患，既往健康主诉：刀刺伤后1天，肝破裂修补术后8小时术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂修补术术中输注血制品约8000毫升，因肝门部出血无法止血，腹腔内留置约20块纱布压迫，转入我院。术后诊断：肝破裂，十二指肠破裂，失血性休克,入院情况,呼之不应体温：38C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧饱和度：100%，血压:100/70mmHg（多巴胺及持续输血、输液维持灌注压）,二次手术,术前休克肝脏缺血，花斑，行全肝血流阻断，切除肝VI段，见肝右后下静脉及门静脉右后支断裂，予以缝合止血右肾上腺断裂，右肾上腺静脉断裂，行缝合修补术术后休克，活动性出血，腹压高，勉强关腹,术后诊断,腹部刀刺伤肝破裂十二指肠破裂右肾上腺破裂失血性休克凝血功能障碍急性肾损伤多器官功能障碍综合征,临床出血倾向,输液加温及等比例输注血制品,凝血功能,开始营养支持（途径的选择）,肠内营养,or,肠外营养,肠内营养的适应证和禁忌症,适应症胃肠道功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入者。胃肠道功能不良，如短肠综合征、急性胰腺炎、部分肠瘘患者。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病、肝肾功能衰竭者。,禁忌症重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人,Reference:2002ASPEN,开始营养支持,时间：术后第3天肠外：中心静脉导管-PICC代谢支持：1000kcal：6.25gN特殊营养物质：谷氨酰胺,腹腔感染,体温：38.5C心率130-140次/分腹压高，IAP20-25cmH2O，肠鸣音差白细胞14.3*109,中性粒82.5%CRP230mg/LPCT20.5ng/ml胆红素74.2umol/L肾功能133umol/L,3月14日全腹CT,全腹增强CT：肝脏右后叶可疑缺失，肝右叶后方可见不规则软组织影，肝脾周围积液及气体影，腹腔内积液。,腹腔积液经鼻十二指肠;经鼻空肠;胃造瘘;空肠造瘘。经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy),开始EN+PN,胃管-空肠营养管糖水-稀释,原液,高能量密度,预消化,整蛋白温度，浓度，渗透压，速度评价（IBP-IAP，引流，感染，肠音，排便）胃肠动力药器官功能,PN+EN:保护肠粘膜屏障,管饲营养的投给方式,腹泻,EN开始后第二天排便5次，为黄色稀水样便，总量约2000ml。体温38.5便Rt：WBC2-3/HP，便球杆比101,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30%腹胀、便秘,恶心、呕吐,A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹胃十二指肠周围炎症乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高渗透压高胃潴留温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快推注滴注失去控制,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便BlissDZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹泻,腹泻,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,腹泻,D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人热水袋热水瓶加热器腹部保暖E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L肠水肿?肠萎缩?F：其它因素感染发热抗生素菌群失调营养液污染,腹胀、便秘,A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻,好事多磨：管腔堵塞,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时PowellK等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例vs1例(P=0.171),X线下空肠营养置管术,Sepsis仍未解除,胆红素变化,调整营养方案？,胆红素=肝功能？肝功能异常inICU=肝脏基础疾病+肝衰？中长链脂肪乳（结构脂肪乳）高支链氨基酸？血氨？碳水化合物比例？,EN：预消化型向整蛋白型过渡PN：2000kcal：17gN糖脂比5:5高支链氨基酸，高浓度谷氨酰胺药物选择：抗真菌药,Assessment,preALB，TRFALB腿围，上臂肌围双手握力呼吸肌力器官功能额外消耗,Assessment,Outcome,脱机肠道功能恢复感染存在肝功能异常存在转回普外科,危重病人EN支持,危重病人EN的注意事项:呼吸循环相对稳定EN的途径和输注方式：空肠不同危重病人EN配方的特点肝功能衰竭配方：支链AA、芳香AA肾功能衰竭配方：非必需AA应激配方：支链AA呼吸衰竭配方：糖、脂肪生态免疫营养配方：GLN、-3/-6脂肪酸、益生菌、益生素,肠内营养的分类,1,要素膳(Elementaldiet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳(Elementaldiet)匀浆膳(Homogenizeddiets)整蛋白为氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳(Modulediet)4,特殊疾病应用膳食,消化道功能完好完整蛋白质复杂碳水化合物高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食特殊疾病特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力,肠内营养的选择,要素膳的特点FeatureofElementDiet,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,整蛋白制剂的特点FeatureofNon-elementDiet,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,注重组织特异性营养因子作用,膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸细菌-微生态营养亚油酸,灌食配方,聚合配方(polymericformula)單體配方(monomericformula)特殊配方BCAAFormula必須胺基酸配方高脂/低醣配方調整免疫配方單品配方,BCAAFormula,特殊成份：BCAA，AAA適用：肝衰竭及Hepaticencephalopathy併發多器官衰竭之重症或生理壓力（敗血症或重度創傷）,必須胺基酸配方,特殊成份：脂肪與電解質適用：腎衰竭,高脂/低醣配方,特殊成份：脂肪，醣類適用：COPD，肺功能障礙,調整免疫配方,特殊成份：n-3PUFA,RNA,Arginine適用：COPD，肺功能障礙,谷氨酰胺,占游离氨基酸池的60%组织特需营养（Tissuespecificnutrient）特点：水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺,谷氨酰胺,半必需氨基酸含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体,精氨酸(Arginine),半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合羟脯氨酸改善免疫功能T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞,n-3脂肪酸(ALAEPADHA),降低细胞因子(IL1IL6TNF)的产生抗炎作用减低创伤感染降低PGE2的产生,核苷酸(Nucleotides),核苷酸缺乏导致免疫抑制供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能免疫机制尚不清楚,肠内营养混悬液在腹部中等以上手术后患者中的应用,佳维体在腹部中等以上手术后患者中的一项多中心临床研究,临床研究目的,探讨肠内营养支持对腹部中等以上手术后患者中的疗效。肠内营养混悬液（TPF-FOS）JEVITY对中国腹部中等以上手术后患者在临床应用中的安全性和有效性。,69,这是佳维体在中国人群中开展的第一项针对中上腹手术后患者的临床研究！,肠内营养混悬液(TPF-FOS)JEVITY(佳维体),70,肠内营养混悬液(TPF-FOS)JEVITY(佳维体),71,特别添加牛磺酸和L肉碱：利于重症及长期管饲患者,专利膳食纤维组合佳维体TPF-FOS,72,专利膳食纤维组合（17.6g/L）特别添加专利Nutraflora-FOS,研究单位,注1：男73例，女48例，平均年龄54岁(18-75岁)。手术部位(胃肠99例,胰15例,肝胆脾5例,其他2例)。注2：中心2复旦大学中心医院因故退出，未筛选入组受试者。,73,研究方法,74,输注途径：鼻胃管或鼻空肠管或空肠造瘘(由研究者决定)起始时间：术后第31天(由研究者决定),研究结果,平均年龄54岁(18-75岁)；原发病均为消化系统疾病；手术部位(胃肠99例,胰15例,肝胆脾5例,其他2例)。提前退出研究17例患者中，不良事件2例（术后乳糜瘘1例，多器官衰竭1例，均与研究药物不相关）、无法按照研究方案开始肠内营养1例、无法耐受管饲营养2例、无法按照研究方案完成足量喂养超过3天2例、中断管饲喂养超过24小时2例、自愿退出研究(患者要求)3例、其他(自动出院)5例。,75,入组121例,佳维体依从性佳,肠内营养治疗期间患者对佳维体依从性佳，完成研究的104位患者皆能完成每日EN剂量，退出研究的17位患者中仅有6位因无法耐受管饲或无法按实验设计足量管饲佳维体而退出研究。患者对佳维体依从性高达95以上。,76,EN改善手术后患者营养状况,77,患者常由于疾病影响消化系统的功能，加上疾病本身对机体能量的消耗，可造成不同程度的营养不良，手术创伤又加重了应激反应，EN可改善患者营养状况，随着EN时间的延长，患者营养状况的改善更加明显。,保红平、杨浩雷等.腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究.中华消化外科杂志2007年2月第6卷第1期：P32-34.,P0.851,P0.05,胃肠道反应发生率随管饲喂养时间而呈下降趋势,78,胃肠道反应中最常见为腹胀，其次是腹泻，均随管饲时间而呈下降趋势,佳维体未加重全身炎症反应,管饲5日后全身炎症反应综合症发生率及C反应蛋白水平明显下降,79,佳维体安全性佳,38例受试者发生52起与研究药物相关的不良事件*，无药物相关性严重不良事件发生。,80,不良事件总结,*相关=很可能相关/可能相关,注：不良事件定义为受试者发生的任何不良医学事件，与研究药物治疗不一定有因果关系。,亚组分析肝功能异常受试者,81,注：肝功能异常受试者:首次访视(基线)时ALT、AST、AKP、-GT、总胆红素、结合型胆红素中任一指标异常的受试者。,胃肠