危重病人营养

危重病人的营养 王会青,营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,19年前被切除了全部小肠和部分结肠，被称为“无肠女”-周绮思,19年来，她全靠人工静脉营养维持生命。她可以不进食任何食物，但和正常人一样吃饭，过“嘴瘾”而已。她笑称自己是：酒肉穿肚过，什么都不留。蔡惟，周绮思依靠人工静脉营养孕育的女儿。除了蔡惟，到目前为止，世界医学界还没有靠人工全静脉营养生存的人孕育孩子的报道。,黎介寿：“为了填补祖国医学事业的空白，再坚固的堡垒也要攻下来。”“看准了学科发展的方向，就要有一根肠子通到底的韧劲。”“创新的道路难免有沟沟坎坎，就算担再大的责任、付出再大的牺牲，也值。”,黎鳌、黎介寿、黎磊石3兄弟同为中国工程院院士。大哥黎鳌是我国烧伤病学的创始人，1999年病故；二哥黎介寿是我国肠外瘘治疗、临床营养支持学的奠基人；弟弟黎磊石是我国现代肾脏病学的权威，他们三兄弟分别在各自的研究领域独占鳌头。一门3院士，黎氏谱传奇。,兄弟院士哥哥黎介寿（左）与弟弟黎磊石,兄弟院士 黎氏双杰(图),临床营养的重要性,营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态,概念 营养（nutrition）是机体生长、组织修复、增强抵抗力，维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是病人得以康复不可缺少的条件。,病因 危重病人营养和代谢失衡的原因： 1、摄入减少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。 2、代谢紊乱。创伤、感染、应激、内分泌失调等因素，使分解代谢大于合成代谢。 危重病人发生营养和代谢失衡后，如果不给予及时纠正，影响组织修复、降低身体抵抗力，进而影响重要脏器功能。所以，营养支持对各种危重病人来说是至关重要的。,营养物质,一、正常成人营养物质和能量代谢 营养物质的构成和作用 糖供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类脂肪和类脂的总称，生理功能 氧化供能和构成生物膜。 蛋白质构成生命体的主要成分，维持组织 生长、更新和修复。 蛋白质的最低生理需要量为：3540克/日。,危重病人各种维生素的需要量 危重病人无机盐的需要量,能量代谢： 生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。 机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。,1、能量消耗的有关概念： 基础能量消耗（BEE）：在清醒而极度安静的状态 下，不受肌肉活动、温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。 静息能量消耗（REE）：餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。 REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，比BEE高10左右。,代谢能量消耗（MEE）：即重危病人静息能量 消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。总能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗， 等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和 活动时的能量消耗。,2、能量代谢的测定与推算 能量代谢的测定 能量消耗的推算 临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据，按照经验公式推算BEE。 较常用的是Harris-Benedict公式： BEE（男性）66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）65.51+9.563W+1.85H-4.676A 式中W=体重(kg)；H=身高(cm)；A=年龄(岁)。,3、能量摄入和氮平衡 能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。能量摄入不足，尽管给与足量蛋白质，仍将出现负氮平衡。 由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。 全天非蛋白能量需要量大约是在MEE的基础上再加15MEE。,二、营养评定 所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面 的估价。 （一）静态营养评定 1、躯体方面 脂肪存储量的测定：三头肌皮肤折褶厚度 （TSF）。 成人平均理想值为：男：12.3mm； 女：16.5mm。,骨骼肌量的测定： 上臂肌肉周径（MAMC）：又称臂肌围。 臂肌围（cm）臂围径(cm)TSF (mm)0.314 理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 肌酐高度指数（CHI）： 正常成人为：1.09，营养不良时为0.5。,2、反映内脏蛋白代谢的指标：血清蛋白质 血清白蛋白（ALB） 转铁蛋白（TEN） 视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）免疫功能测定： 迟发型皮肤超敏反应（DHT） 总淋巴细胞计数（TLC） 补体水平测定,（二）动态营养评定 1、体重 理想体重百分率实测体重理想体重100 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮 平衡测定。 摄入氮量(g/d)输入营养液含氮量(g/L)输入 营养液量(L/d) 24小时排出氮量 24小时尿素氮(g)+12(g)（粪、 汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡摄入氮量(g/d)尿中尿素氮(g/d)+3 3、电解质平衡,（三）营养不良的诊断 1、蛋白质营养不良（恶性营养不良）： 2、蛋白质能量营养不良（消瘦）： 3、混合型营养不良：多脏器功能受损，感染 与并发症的发生率高。,中国营养支持途径大约可分为四个阶段，每10年改变一次：20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”20世纪80年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”当前，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内、肠外营养联合应用”参考文献：黎介寿.肠内营养外科临床营养支持的首选途径.肠外与肠内营养,2003,10(3):129-130.,26,肠内外营养的发展,80年代对肠功能的再认识-进一步促进EN发展2000年，美国接受EN与PN的人数比例为10：1，欧洲为2.5：1，中国为1：201 目前， EN：PN：国外由2：8转变为8：2 转变观念，加深认识，首选EN参考文献：肖方，甘钦.肠内营养的发展及临床并发症。中国药房，2005，16（3）：230-231.,27,肠内外营养的发展,肠内营养nutrition,EN,肠内营养或经肠内营养 （enternal nutrition,EN) 基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。,EN的优点： 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节； 改善、维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，能有效的防止应激性溃疡和肠道细菌移位的作用； 在同样能量和氮摄取条件下，EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。 EN 技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。 EN营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用。,一、肠内营养制剂的某些特性 （一）肠内营养素的成分 1、蛋白质 2、碳水化合物是主要的能量来源 3、脂肪可提供高能量，有利于脂溶性维生素 吸收和补充必须脂肪酸。 4、维生素和矿物质 5、水 （二）残渣 目前配方多为低渣或无渣 （三）渗摩尔浓度,二、肠内营养配方的种类及选择 （一）肠内营养配方的种类 1、要素饮食（elemental diet)：是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。 要素饮食的特点： 由氨基酸提供氮源； 由水解蛋白提供氮源； 由完全蛋白提供氮源。,要素饮食的用法： 2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的 混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包 、水果汁等磨碎搅匀。 3、混合奶：（二）肠内营养配方的选择：,三、肠内营养的输入途径与投给方式： （一）胃肠营养的输入途径经鼻胃管途径：优点是简单、易行。 缺点是返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病 人对肠内营养的耐受性增加。 缺点要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,EN的优点,全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。,对胃肠动力的影响,延缓 胃排空,增加 大便重量,刺激 肠 蠕 动,减少大便平均通过时间,（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给：200300ml/次，68次/d。 缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。 2、间歇重力滴注：250500ml/次，速率为 10ml/min，每次3060分钟，46次/d。 3、连续输注：用喂养泵1224小时持续输注。 目前对于危重病人多主张采用此种方式。,四、危重病人的肠内营养支持 绝大多数危重病人的肠道功能障碍并不是源自肠道病变本身，常常由于其他脏器的功能障碍所累及，如急性应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、肠梗阻、腹泻和肠道细菌易位等。 后果：一方面影响营养摄入，另一方面参与或加重机体的应激反应，导致SIRS，进一步致MODS。,危重病人肠内营养的注意事项 应首先维持呼吸循环功能。 肠内营养的途径和输注方式 鼻肠管饲是危重病人最常选的途径。 不同危重病人肠内营养配方的特点 1、肝功能衰竭配方：支链氨基酸为主。 2、肝功能衰竭配方：减少含氮成分和钠水潴留。 3、应激反应配方：增加支链氨基酸特别是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：尽早应用高糖和高脂肪 营养配方。 5、增强免疫配方。,五、肠内营养的并发症 1、机械性并发症 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间 对食道、胃肠粘膜的刺激。 2、感染性并发症 肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。 3、胃肠道并发症 恶心、呕吐、胃潴留。 返流、误吸。 腹胀、痉挛腹痛。 腹泻。 便秘。 4、代谢性并发症 若营养剂配方和应用得当，并发症少。,完全肠外营养total parenternaI nutrition,TPN,通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养,1930,70,60,50,40,80,肠外营养发展的里程碑,脂肪乳系统,葡萄糖系统,氨基酸,1961年Wretlind 安全的脂肪乳剂,1937年Robert Elman氨基酸葡萄糖,1968年Stanley Dudrick中央静脉插管,肠外中央和外周静脉输入,静脉切开插管胸前隧道Port经外周中央静脉插管（PICC）,肠外营养途径,PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压： 葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 电解质1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨基酸50g/L =1400mOsm/L 电解质150mEq/L PPN可以耐受900mOsm/L渗透压,肠外营养的适应症,肠外营养并发症肠外营养价格高 配置费用 管道器材费用 输液泵费用 实验室监测费用 并发症处理费用,完全肠外营养（total parenternal nutrition,TPN)是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。,一、完全肠外营养的分类 中心静脉营养 分为 周围静脉营养,中心静脉营养 优点：管径粗、流速快、血流量大、输入的液体 很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、 PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁 的刺激。能在24小时内根据需要连续输注。一次穿刺后应用可达3个月，减少多次穿刺 所带来的不便和痛苦。有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、 有额外丢失的病人。 缺点：多需要熟练的静脉穿刺技术，且并发症较多。,周围静脉营养 优点：任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静 脉营养支持治疗。适用于短期静脉营养支持。并发症较少。 缺点：静脉炎发生率高。局部渗漏。静脉闭塞。多次穿刺病人痛苦较大。,二、完全肠外营养液的成分、配制与输注 TPN的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 重症病人利用率低。脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。维生素：分脂溶性和水溶性两大类。无机盐：提供电解质和微量元素。,营养液的配制与输注 营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。 在标准净化的配制台上，应用“三升袋”进行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。,三、完全肠外营养支持的监测 完全肠外营养期间的监测有两方面重要的意义：通过监测了解TPN的治疗效果，以便及时发现和调整治疗方案。通过监测及时发现、预防和处理可能发生的 并发症。,四、危重病人的肠外营养 危重病人的肠外营养支持的策略 1、代谢支持 危重病人在严重应激状态下分解代谢占主要地位，因此，代谢支持尤为重要。 代谢支持的作用是：着重保护和支持器官的结构和功能；防止和消除底物限制性代谢；推进各种代谢通路；减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。其最终目的是提供有效的营养代谢底物，既能维持器官的功能与代谢，又不增加器官的负荷与代谢紊乱。,营养支持和代谢支持是先后出现的两个概念，代谢支持是营养支持应用于严重应激状态下病人的发展，其应用原则是： 支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷，40的非蛋白能量由脂肪乳剂提供； 每日蛋白质供给量增至23gkg； 每日供给的非蛋白能量为146J kg；非蛋白能量：氮比值不超过418J：1g。,2、代谢调理 代谢调理是指应用药物或生物制剂等，以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白质分解率，保存蛋白质的目的。代谢调理是营养支持和代谢支持应用于代谢亢进病人的发展。 代谢调理的方法： 使用合成激素如生长素、胰岛素和类固醇激素； 拮抗分解激素如生长素释放抑制素、受体阻滞剂如酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮等。 拮抗细胞因子如抗肿瘤坏死因子抗体等。 拮抗细胞内激素如环氧化酶抑制剂吲哚美辛、组织蛋白酶抑制剂亮肽素等。,3、肠外营养液中加入组织特殊营养素 谷氨酰胺改善肠道功能，增加免疫屏障，减 少细菌易位。 精氨酸促进伤口愈合，改善T细胞功能，增强 机体的免疫力和增加抗感染力。 含有中链脂肪酸的脂肪乳剂有利于处于应激 状态下的细胞分解脂肪供能。 核苷酸提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细 胞和肠上皮细胞的生长。,特殊营养素谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素谷氨酰胺,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,特殊营养素谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。,特殊营养素鱼油（-3脂肪酸）,-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd） 。,-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制,输注-3脂肪酸,细胞膜-3升高,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,