胆囊癌的外科治疗PPT课件

-,1,胆囊癌的外科治疗,殷晓煜中山大学附属第一医院肝胆外科,-,2,流行病学,最常见的胆道恶性肿瘤发病率位居消化系统恶性肿瘤第五位好发于老年人，女:男=34:1发病率有显著的地域及种族差异,-,3,-,4,相关的病因,Randietal.IntJCancer2006;118:1591,-,5,临床特点,早期症状隐匿、缺乏特异性早期诊断困难，绝大多数患者就诊时已为进展期B超、CT对进展期胆囊癌的诊断率可达75%88%,-,6,增强CT,-,7,临床特点,恶性度高、病情发展迅速，预后极差总体5年生存率低于5%,-,8,肿瘤分期,Nevin分期（1976年）TNM分期（UICC/AJCC）,-,9,I期肿瘤局限于粘膜内II期肿瘤侵犯肌层III期肿瘤侵犯胆囊壁全层IV期有淋巴结转移期肿瘤侵及肝脏或邻近脏器或有远处转移,Nevin分期,-,10,T原发肿瘤TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis粘膜原位癌T1肿瘤侵犯粘膜固有层或肌层T1a肿瘤侵犯粘膜固有层T1b肿瘤侵犯肌层T2肿瘤穿透肌层，但未侵犯浆膜/肝脏T3肿瘤穿透浆膜层，和/或直接侵犯一个邻近器官（肝脏者=2cm，或直接侵犯两个或以上器官,TNM分期（UICC/AJCC）,-,11,N区域淋巴结NX区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1胆囊管、胆总管旁、肝门淋巴结转移N2胰头后、门静脉旁、腹腔动脉旁或肠系膜上血管淋巴结转移M远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移,TNM分期（UICC/AJCC）,-,12,I期T1N0M0II期T2N0M0III期T1-2N1M0/T3N0-1M0IVa期T4N0-1M0IVb期T1-4N2M0/T1-4N0-2M1,TNM分期（UICC/AJCC）,-,13,意外发现的胆囊癌-胆囊切除术中、术后术中怀疑者的处理注意事项术后发现者再手术的适应症及时机术前获得诊断的胆囊癌-进展期手术方式的选择扩大根治术的治疗价值,手术方式的选择,-,14,对LC者必须中转开腹LC的伤口（种植发生率10%29%）LC胆汁外溢发生率高，容易造成肿瘤播散术中行冰冻切片检查根据肿瘤情况选择具体手术方式,术中怀疑胆囊癌,-,15,发生率:0.35%2%(胆囊癌高发区可达5%7%)Tis及T1a者:无需再手术5年生存率100%,术后意外发现的胆囊癌,JSurgOncol.2006;93:690JSurgOncol.2006;93:670,-,16,T1b者:再手术,术后意外发现的胆囊癌,-,17,不支持：单纯胆囊切除5年生存率可达100%Shiraietal.AnnSurg1992;215:326单纯胆囊切除组与再手术组10年生存率无差异Waikietal.BrJSurg2001;88:675支持：淋巴结转移发生率16%-20%淋巴管或静脉转移发生率28%Cancer1992;69:60WorldJSurg1991;15:337单纯胆囊切除5年生存率仅为68%Wagholikaretal.JAMCollSurg2002;194:137,术后意外发现的胆囊癌,-,18,T1b者,术后意外发现的胆囊癌,评估区域LN状态,阴性,阳性,单纯胆囊切除,扩大胆囊切除,-,19,T2及以上者:再手术,术后意外发现的胆囊癌,-,20,T2淋巴结转移发生率20%62%T3/4淋巴结转移发生率60%81%JSurgOncol.2006;93:670淋巴结转移是胆囊癌最重要的预后因素BrJSurg2000;87:418.JAmCollSurg2003;196:82WorldJSurg2003;27:260,术后意外发现的胆囊癌,-,21,T2及以上者:再手术,术后意外发现的胆囊癌,-,22,T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组(100%vs50%)Wakaietal.WorldJSurg2002;26:867T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组(90%vs40%)Shiraietal.AnnSurg1992;215:326再手术可以显著降低T2/T3患者的死亡危险性(下降90%)，多因素分析示再手术与淋巴结状态是独立预后因素YildirimE,EurJSurgOncol2005;31:45,术后意外发现的胆囊癌,-,23,再手术时机尽早施行再手术，以免肿瘤复发散失机会再手术的内容切除胆囊床25cm肝组织淋巴清扫（肝十二指肠韧带）切除原LC的伤口（种植发生率10%29%）,术后意外发现的胆囊癌,-,24,意外发现的胆囊癌的处理,-,25,术前获得诊断的胆囊癌,单纯胆囊切除术-部分I期（Tis、T1a）胆囊癌根治性切除术-部分I期（T1a)、II期切除胆囊床25cm肝组织淋巴清扫（肝十二指肠韧带）,-,26,术前获得诊断的胆囊癌,胆囊癌扩大根治性切除术-III期及IVa期在根治性切除基础上，合并右半肝/右三叶肝切除、肝动脉/门静脉切除重建、胰十二指肠切除淋巴清扫,-,27,术前获得诊断的胆囊癌,胆囊癌扩大根治性切除术-联合肝胰十二指肠切除(HPD)并发症54%100%手术死亡率1329%应该严格掌握适应症肿瘤局部进展无远处转移估计可获得R0切除,-,28,StageIII（survival）StageIV（survival）ERHPVRPD3-year5-year3-year5-yearMiyazakietal.337742Bartlettetal.122Kondoetal.4023234396Todorokietal.32356373Nakamuraetal.128113Okamotoetal.5931Paquetetal.742Tsukadaetal.1822102,进展期胆囊癌扩大根治术疗效,-,29,术前诊断的胆囊癌的处理,-,30,无症状胆囊结石