严重感染患者的麻醉处理课件

严重感染患者的麻醉处理,1,严重感染患者的麻醉处理,严重感染患者的麻醉处理,2,前言,严重感染以及相关脓毒症和多器官功能障碍等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学的认识，以及麻醉期间对休克的正确处理。,严重感染患者的麻醉处理,3,一.病因和病理生理学机制,脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继发脓毒性休克。革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。革兰氏阴性菌更容易导致脓毒症的发生。,严重感染患者的麻醉处理,4,一.病因和病理生理学机制,革兰氏阴性杆菌,严重感染患者的麻醉处理,5,一.病因和病理生理学机制,革兰氏阳性杆菌,严重感染患者的麻醉处理,6,一.病因和病理生理学机制,真菌,严重感染患者的麻醉处理,7,一.病因和病理生理学机制,危重患者在病程早期常表现为促炎症反应(SIRS)，多数患者会通过SIRS阶段，促炎症反应会逐渐缓解。随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症(MARS)。近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不总是有害的，完全的拮抗或者阻断它们的作用反而会对患者产生不利的影响。,严重感染患者的麻醉处理,8,二.临床表现与诊断,（一）SIRS定义:集体对各种严重损伤，包括烧伤，感染，创伤，缺氧等引起的全身反应。临床表现:全身炎症反应失控，高动力循环状态和持续的高代谢状态。可表现为在原发疾病基础上，出现两个加快，两个异常，与两高一低一度过。,严重感染患者的麻醉处理,9,二.临床表现与诊断,（一）SIRS两个加快:呼吸频率和心率两个异常:体温与外周白细胞总数两高一低:高代谢状态(高耗氧量，通气量增加，高血糖等等)高动力循环状态(高心排量和低外周阻力)脏器低灌注(低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥动或嗜睡，少尿等)一过度：过度炎症反应，内源性一氧化氮与c反应蛋白的测定数值明显高于正常。,严重感染患者的麻醉处理,10,二.临床表现与诊断,（二）脓毒症定义:当患者同时存在感染和SIRS时即可做出此诊断。临床表现:1.原发感染灶的症状和体征。2.SIRS的表现。3.脓毒症进展后出现的休克以及进行性多器官功能不全表现。,严重感染患者的麻醉处理,11,二.临床表现与诊断,（三）重症脓毒症定义:脓毒症合并多器官功能障碍。临床表现:1.在直接损伤器官发生后，经过一段时间间隔，远隔器官发生功能障碍。2.循环系统处于高排低阻的高动力状态。3.持续性高代谢以及能源利用障碍。4.氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。5.病程2-3周，经历休克、复苏、高分解代谢、器官功能衰竭四个阶段。,严重感染患者的麻醉处理,12,二.临床表现与诊断,（四）脓毒性休克定义:脓毒症合并不能用其他原因解释的持续性低血压。临床表现:1.经过充分容量复苏，收缩压仍低于90mmHg，平均动脉压低于60mmHg或者收缩压较基础值降低超过40mmHg。2.原发感染性疾病的临床表现+休克的临床表现。,严重感染患者的麻醉处理,13,三.血流动力学特点,（一）低血容量相对容量不足:小动脉扩张，静脉扩张引起的血液滞留。绝对容量不足:体液的丢失，毛细血管通透性增加引起血管内液向间质转移。,严重感染患者的麻醉处理,14,三.血流动力学特点,（二）高动力型血流动力状态早期:高动力型休克，微动脉扩张，动静脉吻合支开放，外周阻力下降，心排量增加。出现皮肤温暖，红润，少尿，乳酸酸中毒。中晚期:左右心功能受到明显抑制，可能与NO的心肌负性肌力作用有关。表现为心室扩张，射血分数降低，心肌顺应性下降，呈低动力型血流动力学状态。,严重感染患者的麻醉处理,15,三.血流动力学特点,（三）组织摄氧障碍1.不同部位血管发生不协调舒缩，致血流分布异常，使氧需增加部位的血管收缩，引起低灌注状态。2.粒细胞，血小板，纤维蛋白在血管聚积，加重血流分布异常。3.感染时需氧量增加，氧供不足，无氧代谢增加导致血乳酸增加。4.组织灌注不足，导致细胞缺氧坏死，最终导致MODS和死亡。,严重感染患者的麻醉处理,16,四.监测指标以及实验室检查,严重感染患者的麻醉处理,17,四.监测指标以及实验室检查,严重感染患者的麻醉处理,18,五.治疗指南和最新进展,(一)早期液体复苏1.指南建议监测CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或者混合静脉血氧饱和度(Svo2)来评价复苏效果。2.若液体复苏后CVP达8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2仍低于0.70，需要输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到以上复苏目标3.早期治疗，恢复氧供需平衡可提高脓毒症患者的存活率。,严重感染患者的麻醉处理,19,五.治疗指南和最新进展,(二)抗生素的应用1.尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改善脓毒症患者的预后。2.诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。3.抗生素48-72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性窄谱抗生素治疗。4.抗生素7-10天，若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素。,严重感染患者的麻醉处理,20,五.治疗指南和最新进展,(三)皮质类固醇的应用1.氢化可的松每日200-300mg，分3-4次静注，连用7天，每日不超过300mg。2.无休克的全身性感染者，不推荐应用糖皮质激素。3.长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。4.推荐应用小剂量（1ug)ACTH提高ACTH刺激试验的敏感性。,严重感染患者的麻醉处理,21,五.治疗指南和最新进展,(四)血管升压药的应用1.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药物。2.去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用可改善组织灌注，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。3.副肾在增加心脏做功和氧运输的同时，显著增加氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药物。4.多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功能仍未改善的患者。,严重感染患者的麻醉处理,22,五.治疗指南和最新进展,(五)血制品的输注1.Hb70gL时，输注红细胞悬液。2.PLT5X109/L时,无论有无明显出血，均应输注血小板悬液。当计数(530)X109/L，合并出血倾向时，应考虑输注血小板悬液。3.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰者。4.无明显出血和有创操作时，没有必要常规输注新鲜冰冻血浆。,严重感染患者的麻醉处理,23,六.麻醉以及围术期管理,(一)术前评估与术前准备1.充分了解术前基本情况，对并存疾患作出相应处理，争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备。2.查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。3.建立通畅的外周通路，保持患者气道通畅和正常通气，备好吸引器。4.行充分的生命体征监测，备抢救药品。,严重感染患者的麻醉处理,24,六.麻醉以及围术期管理,(二)麻醉方法的选择1.局麻或神经阻滞；上肢手术常用臂丛神经阻滞，下肢手术可以在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术，注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉方法。,严重感染患者的麻醉处理,25,六.麻醉以及围术期管理,(二)麻醉方法的选择2.椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其饱胃的患者可以选择。注意麻醉平面的控制，需要适当的液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内麻醉会导致难以纠正的低血压，可以选用麻黄碱纠正。休克合并凝血功能障碍的患者不宜选择此种麻醉方法。,严重感染患者的麻醉处理,26,六.麻醉以及围术期管理,(二)麻醉方法的选择3.全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有硬膜外禁忌，可以选择气管插管的全身麻醉。必要时可予PEEP支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。,严重感染患者的麻醉处理,27,六.麻醉以及围术期管理,严重感染患者的麻醉处理,28,六.麻醉以及围术期管理,严重感染患者的麻醉处理,29,六.麻醉以及围术期管理,(四)术中监测,直接评估患者麻醉深浅，容量状态，MAP为导向性目标治疗的指标之一。,判断患者容量状态，也是快速输液的通路。,PAWP维持在15-18mmHg可提供足够左室充盈压，减轻肺水肿。,作为液体治疗衡量指标之一，小于0.5mlkgh提示肾灌注低。,判断酸碱中毒以及电解质紊乱情况。,判断氧合，组织灌注情况。,严重感染患者的麻醉处理,30,六.麻醉以及围术期管理,(五)术中麻醉常见情况处理1.低血压：感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后会出现低血容量状态，所以在麻醉前需要充分的液体复苏。同时可以暂时使用升压药维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是指南推荐首选药物。2.心功能不全:麻醉诱导尽量选择对心肌抑制小的药物，必要时使用漂浮导管加强监测。多巴酚丁胺适用于在感染性休克液体复苏治疗后，心功能仍未改善的患者。,严重感染患者的麻醉处理,31,六.麻醉以及围术期管理,(五)术中麻醉常见情况处理3.离子紊乱：最常见的为代酸中毒。PH7.20，SBE6mmolL,HCO3-8mmolL，需要补碱，碳酸氢钠是常用的药物。4.低体温:低温会加重酸碱紊乱，氧解离曲线左移，降低血小板功能，降低凝血物质活性延长术后住院天数。注意保持室温，给予温毯，输血输液需要加温。,严重感染患者的麻醉处理,32,六.麻醉以及围术期管理,(五)术中麻醉常见情况处理5.凝血功能障碍：有活动性出血和明显凝血功能障碍，应快速输注新鲜冰冻血浆和血小板，目标为PLT在(50-100)X109/L，PT和APTT在正常值两倍以内。肝素可以控制DIC患者的异常导管内凝血，但有可能加重患者的出血，并不能延长DIC患者的存活时间或降低死亡率。,严重感染患者的麻醉处理,33,七.病例分析与讨论,严重感染患者的麻醉处理,34,七.病例分析与讨论,(一)术前评估1.患者体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑重症感染导致感染中毒性休克。间断腹痛1个月，营养差，停止排便排气，存在肠梗阻，可能存在严重容量不足和电解质紊乱。2.还需要哪些化验和检查？血型，交叉配血，血气分析，检查患者意识状态，呼吸循环情况，双肺部的听诊。,严重感染患者的麻醉处理,35,七.病例分析与讨论,(一)术前评估3.需要哪些术前准备？建立通畅的外周通路，积极补液，早期液体复苏。常规监测ECG,BP,SPO2，ABP，CVP,体温。准备血管活性药物，如阿托品，多巴胺，麻黄碱，去氧肾上腺素等等。,严重感染患者的麻醉处理,36,七.病例分析与讨论,(二)麻醉管理1.如何进行麻醉诱导？患者存在肠梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接选择全身麻醉。备好吸引器，防止呕吐误吸。选用咪达唑仑，依托咪脂等对循环影响较小的药物诱导。诱导时最好有ABP进行持续的动脉血压监测。,严重感染患者的麻醉处理,37,七.病例分析与讨论,(二)麻醉管理2.如何麻醉维持？麻醉维持选择浅麻醉加肌松药维持。麻醉性镇痛药选择舒芬太尼，具有强的镇痛活性和良好的血流动力学稳定性，同时保证足够的心肌氧供。麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药物或者静脉麻醉药，但是均应该对循环影响小，同时降低剂量。,严重感染患者的麻醉处理,38,七.病例分析与讨论,(二)麻醉管理3.术中是否考虑给予糖皮质激素？患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素；肾移植手术，长期服用激素、免疫抑制剂，消化道穿孔，感染性休克，术中应该给予糖皮质激素。,严重感染患者的麻醉处理,39,七.病例分析与讨论,(二)麻醉管理4.麻醉过程患者入室后给予早期液体复苏：晶体和胶体液