腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭

腹腔镜保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤,张旭,华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科,2004年重庆,保留肾单位手术的历史,保留肾单位手术治疗肾癌有近一个世纪历史。在肾脏肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤独肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。因其疗效不佳而较少应用。,保留肾单位手术临床应用增多肿瘤的早期发现：60%无意中发现；10在70年代早期肿瘤的生物学特性：体积小4cm；生长慢0.35cm/年；转移能力低；治疗效果：415行根治性肾切除的患者对侧仍会发生肿瘤；临床实践证明，保留肾单位手术治疗早期恶性肿瘤，十年生存率与根治性肾切除相当,保留肾单位手术的现状,保留肾单位手术的现状,与腹腔镜技术的结合以最小的创伤达到完全切除局部病灶的目的最大程度保存患肾功能腹腔镜保留肾单位手术较多开展的术式：肿瘤剜出术；肾部分切除术,手术适应证,直径5cm的肾脏良性肿瘤单侧肾恶性肿瘤，分化较好，瘤体直径3cm，位置表浅者孤独肾恶性肿瘤，位于肾的一极，瘤体直径5cm者双侧肾恶性肿瘤，一侧性根治性肾切除，肿瘤小的一侧行肾部分切除术一侧肾肿瘤，对侧肾功能不全,手术禁忌证,肿瘤有局部或远处转移者肿瘤较大，广泛侵犯肾实质，行肾部分切除术后残留肾组织不能维持生命者有严重出血倾向或其它腹腔镜手术禁忌症者,经腹膜途径经腹膜后途径,手术入路,手术方法（以后腹腔途径为例）,术前留置双J管气管插管全麻健侧卧位，腰部垫高手术开始,留置双J输尿管导管,截石位，膀胱镜下留置患侧输尿管导管,穿刺套管位置,A点：腋后线肋缘下B点：腋前线肋缘下C点：腋中线髂棘上D点：腋后线髂棘上,后腹腔气腹制备,A点：腋后线肋缘下切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入并分离腹膜后间隙，经该切口放入spacemaker，充水或空气500800ml,扩张腹膜后间隙，建立后腹腔。,套管置入方法和位置,从A点伸食指入后腹腔，在手指引导下分别在B点、C点穿刺，置入套管。在A点置入10mm套管，缝合密闭切口。游离出肾动脉后，在D点另置入一个10mm套管。,经C点放入监视镜，充盈CO2。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过A点和B点两套管观察。,套管置入方法和位置,后腹腔气腹制备,控制肾蒂血管,沿腰大肌表面，肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。血管束带穿绕控制肾动脉，但暂时不阻断肾动脉，留置备用。肾静脉不用游离。,显露肿瘤,根据手术部位切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙，所有粘连用超声刀切割，充分显露手术部位肾脏。,用超声刀切除肾脏小肿瘤。,切除肾脏肿瘤,切除肾脏肿瘤,疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5cm以上，从正常肾实质切割明确是良性肿瘤，则紧贴肾包膜进行切割分离,止血与缝合肾脏创面,创面渗血用超声刀、PK刀或双极电凝止血。弓状血管和叶间血管出血可用超声刀、PK刀、钛夹或腔内缝合控制。必要时短暂控制肾动脉以助清理手术视野和止血,如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。肾实质创面用止血纱布填压后用2-0微荞线缝合固定。,止血与缝合肾脏创面,手术切除标本,男性19例，女性13例。年龄3962岁，平均53岁。肿瘤直径1.54，平均2.6。局限性肾癌21例、肾血管平滑肌脂肪瘤11例，21例恶性肿瘤直径均小于2.5cm。,近期临床资料（32例）,平均手术时间为87min（55110min）。平均出血量55ml（20120ml）。平均术后住院时间为6.5d（57d）。无围术期并发症，无中转开放。,近期临床资料（32例）,21例肾癌患者已平均随访13个月（320月），无局部复发,随访,A：术前CT平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局部隆起，边界不清。B：术前CT增强显示在皮髓质交界期，正常肾皮质明显强化，病灶轻度强化，边界清。,术前CT片（小肾癌）,术后CT片（术后6个月）,C：CT平扫显示左肾上极局部轮廓欠光整，肾实质中可见金属影（钛夹）。D：术后肾脏CT增强显示左肾上极原肿瘤消失，局部皮质缺损，其余肾显示正常。,是否阻断肾蒂肾创面的切割止血集合系统的封闭手术切缘（对恶性肿瘤）,手术技术要点,完全阻断肾蒂血管（热缺血技术）经腹腔途径：用Satinsky钳整块夹闭肾动静脉腹膜后途径：用Bulldog钳分别夹闭肾动静脉或仅夹闭肾动脉热缺血时间一般控制在30分钟以内优势：减少出血，术野好，有助于切除肿瘤有时间限制，对腔内操作技术要求高，有可能损害肾功能,是否阻断肾蒂？,完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术）在使用上述控制肾血管技术的同时，使用局部降温措施，如经输尿管逆行插管向肾盂持续灌注冷生理盐水，或将肾脏装入专用的有冰霄的袋内等等实施比较困难，报道的不多,是否阻断肾蒂,只游离肾动脉。用一个自制的血管束带绕过肾动脉，末端穿过肛管，经套管引出体外。无需常规控制肾动脉，有较大出血时，可收紧血管束带，减少肾动脉血供，达到改善术野的目的，一般也不需要完全阻断动脉血流。同时尽快清理创面止血。,我们的方法和体会,用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源超声刀（Harmonicscapel）双极电凝（BipolarCoagulator）微波（Microwavetissuecoagulator）射频（Radiofrequencycoagulation）激光（Laser）TissueLinkPK刀等,肾创面的切割止血,对于上述各种器械的止血效果各家评价不尽相同,尚无公认的最佳选择。目前我们仅试用超声刀、PK刀和双极电凝。我们在切割肾实质时将超声刀发生器调至2-3档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血较少，可保持术野清晰。PK刀和双极电凝在止血效果上要优于超声刀。一般最好准备两种或两种以上工具。,我们的方法和体会,集合系统的封闭,尽量不要损伤集尿系统，尤其是对肾脏良性肿瘤。若发生损伤，须用腔内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。并静脉推注美蓝和速尿检查有无漏尿。也有报道采用FirbinGlue、间二苯酚甲醛明胶等覆盖材料来封闭集合系统。术后良好的集合系统引流也是防止术后漏尿的关键。,肾部分切除术后局部复发多与肿瘤具多中心微病灶、肿瘤假包膜不完整或肿瘤向实质浸润有关。因此如怀