小儿呼吸系统-急性呼吸道感染.ppt

,急性呼吸道感染AcuteRespiratoryInfection(ARI)inChildren,概述,发病率高:门急诊病儿占60%以上,住院病儿占60%病死率高:在住院患儿中，5岁以下儿童肺炎是死亡的首位原因，卫生部把它列为小儿“四病”（肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）防治方案中的首位。,AcuteRespiratoryInfections19%,Source:WorldBankStaffEstimates,世界儿童健康统计,疟疾,麻疹,腹泻,急性呼吸道感染,围产期疾病,其他,营养不良,内容摘要,小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法急性上呼吸道感染支气管肺炎,第一节小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点生理特点免疫特点检查方法,小儿呼吸系统解剖和生理特点上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡,环状软骨,通气、加温、湿化、净化空气,通气、换气,上呼吸道特点,鼻腔狭窄1.鼻粘膜柔嫩感染易堵塞呼吸困难。血管丰富2.鼻窦：与鼻腔相通，6月婴幼儿鼻窦炎。3.鼻泪管：较短、瓣膜发育不全结膜炎。咽鼓管：相对宽短直平中耳炎。4.咽部扁桃体：4-10岁高峰易扁桃体炎。咽后壁：组织疏松咽后壁脓肿。5.喉：漏斗状狭窄吸气性呼吸困难，声嘶。,上呼吸道,下呼吸道特点1、气管,管腔狭窄粘膜柔嫩血管丰富软骨柔软弹力缺乏粘液分泌少纤毛运动差,清痰,感染充血水肿堵塞,2、支气管,右粗短直左细长弯,异物易坠入右侧,3、肺脏,间质较多血管丰富肺泡较少,Larynx,Trachea,LeftLobe,RightLobe,Heart,肺血多气少,感染及缺氧,肺弹力纤维发育差,肺不张肺气肿,胸廓,胸廓：桶状肋骨：水平位膈肌：位置高心脏横位缺氧、呼吸困难胸腔：腔小肺大心横呼吸肌：发育差纵隔：相对较大，组织松软纵隔移位,生理特点,呼吸频率与节律年龄越小，呼吸频率越快。新生儿4044次/分，1岁30次/分，3岁24次/分，7岁22次/分，14岁20次/分，18岁1618次/分。婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出现节律不整。,呼吸功能三小：肺活量小，潮气量小，肺容积小,5070ml/kg,代偿功能最大不超过正常的2.5倍（成人10倍），易呼吸衰竭。,生理特点,呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平们变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸。,免疫特点,呼吸系统防御机制非特异性特异性物理性体液性细胞性体液免疫细胞免疫鼻毛鼻腔溶菌酶巨噬细胞IgA(SIgA)T-淋巴细胞喷嚏反射-抗胰蛋白酶中性粒细胞IgG淋巴因子咳嗽反射干扰素IgM粘液分泌乳铁蛋白IgE纤毛运动补体IgD总之，小儿的非特异性/特异性免疫功能均低下。,检查方法,体格检查血气分析肺脏影像学胸部X线透视和摄片是最常用的检查。CT、磁共振。纤维支气管镜检查胸腔镜,检查方法-体格检查,望诊：呼吸的快慢、深浅、节律及呼吸是否费力，胸廓是否对称，起伏是否一致等。,检查方法-体格检查,呼吸次数：呼吸功能不全首先表现为呼吸增快。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：幼婴2月龄，呼吸60次；212月，呼吸50次；15岁，呼吸40次。,检查方法-体格检查,呼吸音：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音常来自小支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。,检查方法-体格检查,紫绀：紫绀是血氧下降的重要表现，毛细血管内还原血红蛋白量达50/L时可出现紫绀。末梢性紫绀指血流较慢，动、静脉氧差较大的部位(如肢端)的紫绀；中心性紫绀指血流较快，动、静脉氧差较小的部位(如舌、粘膜)的紫绀，发生晚，但更有临床意义。严重贫血时虽血氧饱和度明显下降但不一定出现紫绀。,检查方法-体格检查,吸气时胸廓凹陷，即所谓“三凹征”：在婴幼儿上呼吸道梗阻或肺实变时，由于胸廓软弱，用力吸气时，胸腔内负压增加，引起胸骨上下，锁骨上窝及肋间凹陷。,三凹征,检查方法-体格检查,吸气喘鸣：是上呼吸道梗阻的表现。呼气呻吟：是小婴儿下呼吸道梗阻和肺扩张不良的表现。杵状指：是指(趾)骨末端背侧组织增生，使甲床抬高所致。常见于支气管扩张、迁延性肺炎、慢性哮喘等慢性肺疾病。此外也可见于青紫型先天性心脏病、慢性消化道疾病等肺外疾病。,检查方法-血气分析,反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。当动脉血氧分压（PaO2）50mmHg(6.67kpa),动脉血氧饱和度50mmHg，同时有不同程度低氧血症，多因呼吸泵功能及气道梗阻引起，主要为通气功能不足。小儿常两种类型混合存在。,第二节急性上呼吸道感染(AURI),概述病因临床并发症诊断及鉴别诊断治疗,上呼吸道各个部位感染性疾病的总称简称“上感”，俗称“感冒”如上呼吸道某一局部炎症特别突出，可按该炎症命名，如急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎等，定位不确切者统称“上感”,概述,*是小儿最常见的疾病*易向临近脏器蔓延，引起中耳炎、结膜炎、淋巴结炎、支气管炎和肺炎*是支气管哮喘、肾炎、心肌炎以及麻疹、百日咳等疾病的前驱症状,概述,5岁50%5岁30%,病原病毒：是主要的病原体，占90%以上。主要有：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等,细菌继发性感染：最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎球菌，还有流感杆菌和金黄色葡萄球菌。,其他：如支原体、衣原体及其他微生物也可引起,上呼吸道感染病原学,北京儿童医院资料.2002,临床表现特点：症状轻重不一、与年龄、体质及病原体的种类有关,全身表现,(1)一般症状：发热、寒战、头痛及乏力等。(2)消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻及腹痛。(3)神经系统：烦躁，高热惊厥。(4)皮疹：部分肠道病毒。,局部表现,(1)鼻：流涕、喷嚏、鼻塞。(2)鼻泪管：流泪(3)咽：咽不适、刺激性干咳、咽痛、咽红。,不同年龄儿童上感的症状3月婴幼儿年长儿童全身症状较轻重，常有高热较轻，多有发热轻微发热可烦躁、惊厥呼吸道鼻塞显著轻重不等鼻咽炎症状：鼻塞症状张口呼吸可以无流涕、喷嚏、咽痛呼吸困难消化道常腹泻、呕吐常厌食、腹泻常有腹痛症状呕吐,*可能肠痉挛所致，多为脐中阵发性疼痛，无压痛。如持续腹痛，多为并发肠系膜淋巴结炎。,咽部充血咽后壁淋巴滤泡增生扁桃体增大、充血、渗出浅表淋巴结肿大、肠系膜淋巴结炎部分肠病毒引起者可有皮疹。,体征,扁桃体渗出物,扁桃体红肿,扁桃体脓点,疱疹性咽峡炎(Herpangina)柯萨奇病毒A组好发夏秋季节婴幼儿多见（60次/分，安静状态下心率加快,婴儿180次/分突然极度烦躁不安、明显发绀，面色发灰，CRT延长。心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大肝脏进行性增大，3cm尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。注意：重症肺炎的表现与心衰相似，要综合判断、鉴别。,多年来小儿肺炎心衰的临床诊断标准为一组临床综合表现，这组症候群也是肺炎发生呼吸衰竭（呼衰）的表现。因而，肺炎是否发生心衰值得商榷。,3.神经系统,轻者脑缺氧(烦躁与嗜睡交替)重者脑水肿(中毒性脑病)神志：烦躁、尖叫、惊厥/嗜睡、凝视、昏迷。前囟：隆起眼部：球结膜水肿，瞳孔改变，对光反射/消失。呼吸：节律不齐神经：脑膜刺激征可()，但无定位体征。,4.消化系统,轻者：纳差不多、吐泻、腹胀。重者：胃肠功能障碍(1)中毒性肠麻痹：腹胀呼吸困难肠鸣音消失(2)消化道出血。,5.水、电解质和酸碱失衡：,抗利尿激素异常分泌综合征：全身浮肿，凹陷性,混合性酸中毒、脱水、稀释性低钠血症等,肺脓肿、脓胸、脓气胸肺不张、肺大泡其他：败血症、化脓性心包炎以上三种并发症多见于金葡菌和某些G-杆菌,并发症,肺脓肿,脓胸：患侧肋膈角变钝，积液多纵隔移位。,脓气胸,液气平,外周血检查病原学检查血气分析,实验室检查,外周血检查,1.血象细菌：WBC、分类N、核左移病毒：WBC正常/、分类正常/L2.C反应蛋白(CRP)：细菌3.PCT:细菌感染时可升高。,病原学检查,1.细菌培养：时间长(1w)、阳性率低(10%)2.病毒分离：时间长(2W)、阳性率高(40%)3.分离培养：支原体、衣原体、真菌。4.抗原测定：简单、迅速。5.抗体测定：IgM(早、短)，IgG(晚、长)。6.检测DNA：PCR特异、敏感、但昂贵。7.其他：鲎珠溶解试验(G-杆菌)冷凝集试验(支原体),血气分析,适用：重症肺炎意义：了解有无缺氧/CO2潴留、酸碱失衡。,支气管肺炎的X线改变：*肺纹理增多、增粗。*两侧肺下野、中内带及心膈角处可见沿支气管分布的边缘模糊的小斑片状阴影。可融合成大片状阴影。*可并发肺不张、肺气肿、肺大疱及脓胸等。,支气管肺炎的X线改变,病毒性肺炎：间质性病变为主,确定诊断：临床4点+胸片区分类型判断轻重病原体学有无并发症,诊断,不同病原体肺炎鉴别急性支气管炎肺结核支气管异物发生呼吸困难的其他疾病,鉴别诊断,鉴别诊断-急性支气管炎,一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。,鉴别诊断-肺结核,鉴别时应重视家庭结核病史、结核菌素试验及长期的临床观察。肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例。粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺部啰音不明显。,鉴别诊断-支气管异物,有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎可合并肺炎。需注意鉴别。,鉴别诊断-发生呼吸困难的其它病症,喉部梗阻的疾病一般有嘶哑及哮吼等症状，如患儿呼吸加深，应考虑是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困难以呼气时为重。婴儿阵发性心动过速虽有气促、发绀等症状，但有心动过速发作性的特点，还可借助于心电图检查。,治疗,一般治疗对症治疗对因治疗激素疗法免疫疗法其他治疗,一般治疗室温、湿度、饮食、排痰、避免交叉感染对症治疗：吸氧、镇静、降温、止咳、化痰、平喘、腹胀,积极治疗合并症和并发症：（1）发生感染中毒休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。（2）脓胸和脓气胸者及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。（3）对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。增强机体免疫功能（转移因子、胸腺肽、IVIG）、理疗等抗感染药物,抗生素：用敏感药物、早期、联合、浓度高、足量4种一线抗生素：SMZco、青霉素、氨苄、羟氨苄一代头孢：G+球菌，二代：G+G-，三代：G-杆菌,肺炎的抗感染治疗,选药,停药,体温正常后5-7d，症状/体征消失后3d金葡菌：体温正常后继用2-3W，总疗程6w支原体：疗程至少2-3w,肺炎的抗感染治疗,抗病毒治疗：尚无理想药物。病毒唑、干扰素、聚肌胞中药治疗：鱼腥草双黄连,激素治疗的指征作用：减少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环适应症：中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温在40以上持续不退）等。呼吸困难明显，或分泌物多。早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。用法：一般肺炎不需用肾上腺皮质激素。严重的细菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同时，可加用激素，以短期治疗不超过35天为宜。一般静脉滴氢化可的松510mg/(kgd)或用地塞米松0103mg/(kgd)或口服强的松12mg/(kgd)。疗程35天。用激素超过57天者，停药时宜逐渐减量。,肺炎心衰的治疗,患严重肺炎的婴幼儿，往往发生心力衰竭，心力衰竭除给氧、祛痰、止咳、利尿、镇静等一般处理外，应早用强心药物。,强心剂,毒0.007-0.01mg/kg.次IV慢！Q8-12h西地兰地高辛IV同西地兰,洋地黄化(西地兰/地高辛)示意图,饱和量法,维持=量,Q4-6h,维持量法,12h后,分2次Q12h,首剂=量,肺炎心衰的治疗使用洋地黄注意事项,了解23周内洋地黄使用情况，以防中毒。心肌炎患者对洋地黄耐受性差，按