教材5用药方案1.doc

抗疟药使用原则和用药方案根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国药品管理法和疟疾防治工作的实际需要，参照世界卫生组织关于抗疟药使用的有关政策，特修订我国抗疟药使用原则和用药方案。一、抗疟药使用原则抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。根据流行地区的疟原虫虫种及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。（一）间日疟治疗药物。首选磷酸氯喹片（简称氯喹）、磷酸伯氨喹片（简称伯氨喹）。治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型进行治疗。（二）恶性疟治疗药物。以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。（三）重症疟疾治疗药物。1青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。2磷酸咯萘啶注射剂。二、用药方案（一）间日疟的治疗。氯喹加伯氨喹：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。（二）恶性疟的治疗（选用以下一种方案）。1青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。2双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各服2片。3复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。4复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首剂2片，24小时后再服2片。（三）重症疟疾的治疗（选用以下一种方案）。1蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时可再肌注80mg。2青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时，可再静脉注射60mg。采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。3咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。 （四）孕妇疟疾治疗。孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期3个月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕期3个月以上的恶性疟患者采用ACT治疗。孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。（五）间日疟休止期根治。 伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8日。（六）预防服药（选用以下一种方案）。1磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。2氯喹：每710天服1次，每次服300mg。注： 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量均以基质计。 方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年龄递减。 阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿, 服用时如出现副反应，应立即停药。 使用青蒿琥酯注射剂做静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉推注（不宜滴注）。配制后的溶液如发生混浊，则不能使用。 使用咯萘啶注射剂做静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml等渗葡萄糖或生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。 磷酸哌喹有肝脏积蓄作用，采用磷酸哌喹片进行预防服药时，连续服药时间不宜超过4个月（需要时，应停药23个月后再次进行预防服药）。 孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者或其家属中有溶血史者应禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹。重症恶性疟治疗方案一、治疗原则以降低恶性疟的病死率、提高抢救的成功率为目的，采取抗疟（病因）治疗和对症治疗并重措施，强化支持疗法，防治并发症和合并感染。果断、周全、及时、有力的救治重症恶性疟患者。二、病因治疗药物选择重症恶性疟的抗疟治疗可选用以下一种疗法：（一）青蒿琥酯钠静脉推注静脉注射青蒿琥酯钠总剂量480mg的7天疗法，每天1次60mg，首剂加倍。静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇2-3分钟，待溶解澄清后，再注入等渗葡萄糖或生理盐水稀释至6ml，混匀，缓慢静脉注射。配制稀释的钠盐溶液未用完或未及时使用而放置，出现发生浑浊时，则不能使用。（二）蒿甲醚肌内注射肌内注射蒿甲醚总剂量640mg。每天1次注射80mg，连续7天，首剂加倍。由于重症恶性疟患者原虫感染率高，采用常规剂量的抗疟治疗，常不能很快清除疟原虫，可以在首次采用青蒿素类药物后4-6小时再加用一次，有助于清除疟原虫。同时由于高原虫密度血症对机体免疫系统造成破坏，导致免疫低下，虽然当时能够控制临床症状，使原虫转阴，但是往往在20天左右出现复燃，因此当病人可以口服给药时，应加上口服抗疟药，如加服一疗程双氢青蒿素哌喹片、复方青蒿素片、青蒿琥酯片、双氢青蒿素片等。三、重症恶性疟的支持疗法（一）输液成人每日输液2 000-3 000ml，总入量（包括脱水剂、碱性液等）不宜超过4000ml。小儿每天输液50-60ml/kg，总入量不宜超过80ml/kg。每天输入液体中应有1/5为生理盐水，其余以10%葡萄糖为主。尿多者适当补钾，输液较多时应注意防心衰和肺水肿。（二）使用肾上腺皮质激素 第1天给予地塞米松10-20mg，对改善病情有好处，但不必每天使用，过量使用会增加感染和诱发消化道出血。（三）其它1. 补充维生素 维生素C 1.5-2.0 g/d静脉输入。2. 使用能量合剂。3. 预防感染 对于病情较重者，应给予抗生素预防感染。4. 昏迷时间较长者，应使用抗生素以预防感染。在护理方面应及时消除喉头分泌物及呕吐物，保持呼吸道畅通，并应注意防止痔疮。五、重症恶性疟的对症治疗对症治疗是治疗重症恶性疟的重要措施。尽快控制高热和抽搐，促进病人及早清醒，有利于预防并发症的发生，而及早发现和治疗并发症是提高救治成功率的关键。（一）高热高热是重症恶性疟最常见的临床症状。高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，不利于控制病情，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等；病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪加异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38（肛探）以下。（二）抽搐抽搐是重症恶性疟的常见临床表现，应及时处理。一方面采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害及时作相应的处理。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。（三）贫血贫血是重症恶性疟最常见的病理改变。当红细胞数低于200万/l时，携氧能力显著降低，应考虑少量输新鲜全血，有条件最好输入浓缩红细胞，当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上、下午各一次，以后根据病情而定。（四）酸中毒原虫密度较高的病人几乎都出现酸中毒。因此，适当给予补碱，以纠正酸中毒是必要的。一般来说常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再予补充，对于脑型疟病人来说是必要的。在原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得更加严重，但随着抗疟药发挥作用，原虫停止发育，甚至被清除，酸中毒会得到改善。（五）低血糖与酸中毒一样低血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关。临床上由于脑型疟病人入院后就给予葡萄糖水输液，因此掩盖了低血糖的实质。但应该意识到脑型疟病人出现低血糖，得不到及时纠正，病人会骤然死亡，所以，注意纠正低血糖血症是十分必要的。（六）黑尿热黑尿热是含疟原虫红细胞破裂或G-6-PD缺乏者使用可引起溶血的抗疟药或退热药所致。应立即停用各种可疑药物，如奎宁、伯氨喹等，同时控制溶血反应，可用地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。含疟原虫红细胞破裂所致的黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关，这种黑尿热在脑型疟中比较多见，处理的关键是保护肾脏的功能，防止急性无尿型肾衰的发生。对于贫血严重者少量补充新鲜血液，一般病人都能度过危险。（七）肝、肾功能严重损害这是脑型疟和其他重症恶性疟的最严重的并发症之一，特别是肝功能严重受损的情况下，出现无尿型肾衰，病人往往在48小时内不治，因此，一旦出现应紧急给予透析，决不能拘泥于肌酐升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。这种病人在透析过程中，肌酐水平会不断上升，应连续48小时不间断的透析，直至血清胆红素降至正常。当然仅肝功能严重损害没有出现无尿型肾衰，或仅有肾衰而无肝功能损害，病情则变得不那么凶险了。（八）脑水肿在脑型疟中相当部分病人出现脑水肿的临床表现，脱水疗法是必要的，当然不要过量以免造成水电解质紊乱。颅内压明显增高者，病死率是相当高的。（九）脑干损害高原虫密度血症的脑型疟病人可能会造成脑干损害。脑干损害是最严重的并发症之一，治疗难度较大。曾尝试选择于原虫裂殖体完全破坏阶段给予抗疟治疗，以减轻由于受染红细胞在微小血内粘附滞留造成脑干的损害，取得一定的效果。但这种方法仍在探索之中，同时需要丰富的临床经验和专业知识，不易掌握。（十）呼吸衰竭多见于脑型疟中枢神经受损者，亦有部分病人是肺水肿所致，或属于急性呼吸窘迫综合征。这是脑型疟中最凶险的并发症之一，按急性呼吸衰竭处理。 11 / 11疟疾病例个案调查表卡片编号： 一、 一般情况1.户籍所在地： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；2.现住址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；3.户主姓名： ；4.患者姓名： ； 联系电话： ；5.性别：男 女；6.年龄： 周岁；7.主要工作：学生 本地务农 外地打工 其他；8.防蚊设施拥有和使用情况：无 有； 使用 不使用；露宿 不露宿；二、本次发病情况9.发病地点是否国外：是 否；如选“是”， 国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；10.发病日期： 年 月 日；11.初诊日期： 年 月 日；12.初诊单位：省综合医院 市县综合医院 乡镇卫生院 村卫生室 个体医生 其他；13.主要临床表现：持续发热 隔天发热 发热不规则；14.本次发病诊断方式：临床诊断 实验室诊断(镜检、快速诊断等) 其他；15.血检疟原虫日期： 年 月 日；16.镜检/RDT结果：检查阴性 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 混合感染； 17.本次发病是：复发 初发；18.病情程度：危重（有昏迷等凶险症状） 重（住院治疗） 轻（门诊治疗）；19.并发症：是 否 如选“是”，并发症名称： 20.病例是否死亡：是 否。三、本次治疗情况21.治疗药物名称： ；22是否全程足量（正规）治疗：是 否；23. 住院治疗： 是 否。四、传染源及传播途径调查24. 发病前1030天内是否外出： 是 否；（如选择“否”请直接跳至25项） 外出地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；外出地是否疟区： 是 否； 外出天数： ；住地是否有防蚊措施： 是 否；25. 近一月内家中是否有亲友来访： 是 否； （如选择“否”请直接跳至26项）来访亲友地址： 省 市 县（区） 乡(镇)；