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广州市重症孕产妇个案表项目第1例第2例医院名称是否外市/外省转入是/否如是，请填写转入医院姓名年龄住院号联系电话户籍地址现居住地址身份证号码孕产史孕产剖宫产次数首次产检孕周产检次数末次月经预产期妊娠期高危因素类别()具体高危因素名称分娩情况是否分娩否 是，接诊医院名称：_否 是，接诊医院名称：_分娩地点分娩方式顺产 阴道助产 剖宫产顺产 阴道助产 剖宫产分娩期并发症无 有，具体并发症名称：_无 有，具体并发症名称：_是否切除子宫无 有无 有 转归 孕产妇治愈 好转 未愈 死亡，死亡原因_治愈 好转 未愈 死亡，死亡原因_围产儿存活 死胎死产 新生儿死亡，死亡原因_存活 死胎死产 新生儿死亡，死亡原因_主要诊断诊断1诊断2诊断3住院日期 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分出院日期 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分是否转诊是否转诊否 是，接诊医院名称：_否 是，接诊医院名称：_转诊原因转诊前生命体征T: P: R: BP: T: P: R: BP: 转出方式自行转诊 120 接诊医院出车 转诊医院出车自行转诊 120 接诊医院出车 转诊医院出车有无拖欠款无 有，拖欠金额_元无 有，拖欠金额_元备注（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获
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