第二十四章肾上腺皮质激素类药物

第二十四章肾上腺皮质激素,【体内过程】,体内能分泌的糖皮质激素为可的松和氢化可的松。,一、糖皮质激素,可的松和泼尼松本身无活性，在肝内分布转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有活性。,【药理作用】,1.抗炎作用2.抗免疫作用3.抗毒素作用：提高机体对内毒素的耐受力。4.抗休克作用5.对血液和造血系统的影响6.对代谢的影响7.对骨骼的影响8.其它（1）对消化的影响（2）对中枢作用：可提高中枢兴奋性。（3）引起眼压升高,【临床应用】1.严重感染性疾病和炎症（1）严重急性感染（2）防止炎症后遗症2自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排异反应（1）自身免疫性疾病（2）过敏性疾病（3）器官移植排斥反应,3抗休克治疗,4血液病,5皮肤疾病6替代疗法,【不良反应】1.长期大量用药后引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能亢进（2）诱发或加重感染（3）诱发或加重溃疡（4）其它诱发高血压、高血脂、冠心病你、糖尿病、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；抑制儿童市场发育；诱发白内障和青光眼；中枢兴奋，出现欣快、激动、失眠等，偶尔可诱发精神失常，癫痫，大剂量致儿童惊厥。对孕妇偶可致畸胎或新生儿肾上腺皮质功能低下。,2停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全（2）反跳现象与停药症状【禁忌症】肾上腺皮质功能亢进症、活动性结核病、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折及骨质疏松症、创伤修复期角膜溃疡、严重高血压、糖尿病、孕妇、精神病和癫痫病史者。抗微生物药不能控制的细菌、真菌或病毒感染（如水痘、带状疱疹）等禁用。但当病情危急生命，虽有禁忌症仍可使用，待危险期过后应尽早停药或减量。,【用法和疗程】1.大剂量突击疗法用于急性、重度、危及生命的中毒性抢救如严重中毒性感染及休克。2.一般剂量长期疗法3.隔日疗法4.小剂量替代或补充疗法,二、盐皮质激素盐皮质激素类药包括醛固酮和去氧皮质酮，它们能促进远曲小管对Na+的重吸收和K+的排泄，用量过大可引起水钠潴留和低血钾。三、性激素性激素是性腺分泌的激素。包括雌激素、孕激素和雄激素，属甾体类化合物。（一）雌激素女性卵巢的卵泡所分泌的雌激素主要是雌二醇，活性最强，也分泌少量雌酮。,【作用和用途】1对生殖系统的作用2较大剂量的雌激素，可作用于下丘脑-垂体系统，抑制促性腺激素分泌，从而抑制排卵和泌乳，还能对抗雄激素的作用。3对代谢的影响有轻度水钠潴留作用，增加骨骼钙盐的沉积，加速骨骺闭合，对老年性骨质疏松有一定疗效。(二)孕激素类孕激素主要由卵巢黄体分泌。,【作用和用途】1生殖系统作用月经后期，使子宫内膜继续增厚，充血，腺体增生，使增殖期转为分泌期，有利于孕卵的着床和胚胎的发育。2代谢孕激素化学结构与醛固酮相似，可竞争性对抗醛固酮，产生保钾利钠利尿作用。3升高体温可轻度升高体温，使月经周期的黄体相基础体温升高。【不良反应】较少，偶见恶心、呕吐、头痛、乳房肿瘤及腹痛等。孕妇应用黄体酮有时可致胎儿生殖器畸形。,（三）雄激素类和同化激素类药【作用和用途】1生殖系统作用促进男性性器官和男性性征的发育，抑制垂体前叶分泌促性腺素，并有对抗雌激素作用。临床用于睾丸功能不全、功能性子宫出血，对晚期乳腺癌、卵巢癌也有一定疗效。2同化作用能明显的促进蛋白质的合成（同化作用），促进肌肉增长，体重增加，减少蛋白质分解（异化作用），降低氨质血症。同时有水、钠、钙、磷潴留现象。用于久病虚弱、老年性骨质疏松。,四、计划生育用药(一)女性避孕药生殖是一个复杂的生理过程，包括精子和卵子的形成与成熟、排卵、受精、着床及胚胎发育等多个环节。阻断其中任何一个环节均可达到避孕或终止妊娠的目的。而这些环节大多数都发生在女性体内，所以目前常用的药物大多供女性使用。（二）男性避孕药棉酚（Gossypol）是棉花根、茎和种子中所含的一种黄色酚类物质。,外用避孕药：壬苯醇醚、辛苯醇醚、苯醇醚抗早孕药：米非司酮、米索前列醇,第二十五章甲状腺激素及抗甲状腺药一、甲状腺激素【作用和用途】1维持正常生长发育2甲状腺激素促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热增多。3中枢神经系统和心血管效应4.心脏有类似肾上腺素的作用，使心率加快，血压上升，心脏耗氧量增加等。,【不良反应】多见于甲状腺激素过量。轻者常出现心悸、手震颤、多汗、体重减轻、失眠等甲亢症状。重者多见腹泻、呕吐、发热、脉搏快而不规则，甚至有心绞痛、心力衰竭、肌肉震颤或痉挛过量可引起甲状腺功能亢进症状。左甲状腺素：功同甲状腺素；显效慢，作用弱，维持时间长。,二、抗甲状腺素药,（一）硫脲类包括两类：硫氧嘧啶类：如甲硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶咪唑类：如甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平）。,【药理作用】1.抑制甲状腺激素的合成对已合成的甲状腺激素无效，故改善症状常需23周。2.抑制外周组织的T4转化为生物活性较强的T3。3.免疫抑制作用轻度抑制免疫球蛋白的生成。【临床用途】1甲亢的内科治疗2甲状腺术前准备大剂量硫脲类药物，术前半个月需服大剂量典。3甲状腺危象的治疗大硫脲+大碘,【不良反应】最重要的是粒细胞减少症。应定期检查血象，注意与甲亢本身引起的白细胞数偏低相区别。用药过程中出现发热、咽痛等症状及时检查血象。,（二）碘及碘化物【作用和用途】1.小剂量作为合成甲状腺激素的原料，可预防单纯性甲状腺肿。2.大剂量碘通过抑制甲状腺球蛋白水解酶而抑制T3、T4释放入血。大剂量碘的抗甲状腺作用快而强，用药12天起效，1015天达最大效应。,【不良反应】1.过敏反应2.慢性碘中毒3诱发甲状腺功能紊乱过敏体质者及孕妇、哺乳期妇女慎用，碘过敏者禁用,（三）放射性碘临床应用的放射性碘是131I。【作用和用途】131I产生的射线对增生的甲状腺组织起到类似手术切除部分甲状腺的作用，具有简便、安全、疗效明显等优点。射线在体外测得，可用于甲状腺摄碘功能测定。,【不良反应】本品剂量较难掌握，剂量过大易致甲状腺功能低下，故应严格掌握剂量密切观察有无不良反应，一旦发现功能低下症状，可补充甲状腺激素对抗。131I是否有致癌和诱发白血病作用尚待确定。（四）受体阻断药普萘洛尔等主要通过阻断受体作用而改善甲亢所致的心率加快、心收缩力增加等交感神经活性增强的症状，也能适当减少甲状腺激素的分泌。普萘洛尔与氧烯洛尔还能抑制5脱碘酶，抑制T4转变为T3；,第二十六章胰岛素和其他调节血糖的药物,糖尿病可分为胰岛素依赖性糖尿病（1型）和非胰岛素依赖性糖尿病（2型）两种类型。一、胰岛素胰岛素（insulin）是由胰岛细胞生成和分泌的一种酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛等家畜的胰腺中提取。目前也可以通过DNA重组技术人工合成胰岛素。,口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。有速效、中效、长效胰岛素制剂之分。,【药理作用】1降低血糖（见下个幻灯片）2促进脂肪合成抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。3促进氨基酸的转运和蛋白质的合成，抑制蛋白质分解。4促进钾离子进人细胞内，血钾浓度降低。5加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流量。,对血糖影响,加速血糖去路减少血糖来源,血糖正常空腹血糖3.9mmol/l6.1mmol/l,食物,肝糖原,糖异生,氧化分解,糖原合成,转变脂肪、氨基酸,【临床用途】,糖尿病,IDDM唯一有效的药物,经饮食或口服降糖药未能控制的NIDDM,发生各种急性或严重并发症的糖尿病,合并重度感染、高热、妊娠及大手术,纠正细胞内缺钾,【不良反应】,1.低血糖症最为常见，多为胰岛素用量过大或未按时进食所致。2.过敏反应3.胰岛素抵抗（耐受性）胰岛素抵抗可分为急性和慢性两种。可采用更换制剂、改用高纯度胰岛素或加用口服降血糖药。4.局部反应皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩等。,二、其他调节血糖的药物,（一）促胰岛素分泌药磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；不良多，少用。第二代：格列本脲（优降糖)、格列吡嗪、格列齐特（达美康)、格列美脲、格列喹酮(糖适平)、格列波脲等。用的多。,血糖下降,肝对胰岛素消除减慢,胰岛素与靶组织结合能力,刺激胰岛素分泌,降低肝糖生成,【药理作用】,降血糖,抗利尿作用格列本脲和氯磺丙脲影响凝血功能【临床用途】1用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食疗法无效者。与胰岛素或双胍类降血糖药合用产生协同作用。2尿崩症只用氯磺丙脲，可使病人尿量明显减少。,【不良反应】,胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻过敏反应：皮疹、药热、荨麻疹持久性低血糖反应：药物过量引起肝功能损坏、粒细胞减少,非磺酰脲类目前应用的药物主要有瑞格列奈（repaglinide，诺和龙）和那格列奈(nateglinide，唐力)。机制和磺酰脲类药物相似。最大的优点是促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复，对改善餐后高血糖非常有效，被称为“餐时血糖调节剂”。该药主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也可服用，且适用于糖尿病肾病者。不良反应轻而短暂，常见的是低血糖反应和头痛、腹泻等。,（二）双胍类,包括甲福明(metformin，二甲双胍)、苯乙福明(phenformin，苯乙双胍)。降血糖的机制抑制肠道对葡萄糖的吸收；加速外周组织对葡萄糖的摄取和利用；减少肝糖原的异生；抑制胰高血糖素的释放，增加胰岛素与受体的结合能力。,【临床用途】主要用于轻、中度2型糖尿病，尤其对胰岛素耐受的肥胖患者效好。也可与胰岛素和（或）磺酰脲类合用于中、重度糖尿病，可增强疗效，减少胰岛素的用量。【不良反应】1胃肠道反应常见，表现为恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味等，停药后症状可减轻或消失。2巨幼红细胞性贫血与抑制维生素B12在肠道的吸收有关。3乳酸性酸中毒苯乙福明易引起，严重者可危及生命。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波糖。其降血糖机制是：竞争性抑制小肠葡萄糖苷酶的活性，使多糖和双糖(蔗糖、乳糖)等转化为单糖的过程减慢，从而延缓葡萄糖的吸收。单独使用不引起低血糖反应。主要用于轻、中度2型糖尿病人，尤其适用于老年患者。可引起胃肠道症状，表现为嗳气、腹胀、排气增多，甚至腹泻或便秘。,（四）胰岛素增敏剂,本类药物也称作格列酮类，包括罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮等，其降血糖机制是促进葡萄糖的利用，减少糖原异生，增加机体对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。对2型糖尿病血管并发症有预防作用。主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。不良反应轻，但曲格列酮对极少数高敏感人群具有明显的肝毒性，可引起肝功能衰竭甚至死亡。,第二十八章内分泌系统疾病的药物治疗学基础一、糖尿病的药物治疗学基础,概述,糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。,糖尿病的临床表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）,胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低、蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿多食、易饥多尿渗透压升高口渴、多饮,概述,中国糖尿病流行情况,现有糖尿病患者4千万，其中超过95以上的患者为2型糖尿病,治疗原则,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。,常用治疗药物,胰岛素,1,促胰岛素分泌药,葡萄糖苷酶抑制药,双胍类,胰岛素增敏剂,口服降血糖药,2,常用治疗方案,胰岛素,给药方式,常用剂型,给药方案,短效中效长效,皮下肌肉静脉,初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效,1型糖尿病,2型糖尿病的治疗方案,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或阿卡波糖,磺脲类或加用双胍类或-糖苷酶抑制剂,口服药加胰岛素,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服药治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素,二、甲状腺功能亢进的药物治疗学基础,（一）药物治疗目的药物治疗的主要目的是消除或减轻甲亢的症状。虽然疗效肯定，但是治疗时间长，一般需要1年，停药后复发的可能性很大。（二）药物治疗方案1.适应症病情轻、甲状腺轻、中度肿大；年龄20岁下，孕妇、年老体弱或合并严重肝、肾或心脏病而不宜手术者；甲亢术前准备；手术治疗后复发,2.甲亢的分阶段治疗甲亢的治疗一般分三个阶段：初治阶段、减量阶段和维持阶段。（1）初治阶段：对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大；症状较轻、突眼明显及合并妊娠者，剂量应偏小。初治阶段一般可首选甲硫咪唑（他巴唑），因其作用较强，药效稳定，可每天一次用药，病人的依从性较好。妊娠期甲亢首选丙基硫氧嘧啶，另外，伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。,（2）减量阶段可将药物剂量减少至初治阶段的1/3，减量后观察24周，若病情稳定则再递减1/3，并密