传染病学教学资料疟疾

疟疾,Malaria,广西医科大学传染病学教研室万裴琦副教授2016年11月,教学目标,重点：临床表现,难点：生活史发病机制,并发症,实验室检查,诊断,治疗原则,病原体,定义：由疟原虫经按蚊叮咬后传播的寄生虫病。典型临床表现为周期性、规律性寒战、发热和出汗，可致贫血和脾肿大。,一、概述,1.疟原虫分类：,二、病原学（Etiology)疟原虫,2.疟原虫生活史,二、病原学（Etiology)疟原虫,2.疟原虫生活史示意图,+Malaria+,2.疟原虫生活史,流行特征,易感人群,传播途径,传染源,现症病人,2.带虫者,三、流行病学（epidemiology),流行特征,易感人群,传播途径,传染源,以按蚊叮咬为主少数可经输血传播偶有孕妇经胎盘感染胎儿,三、流行病学（epidemiology),非流行区：普遍易感高发区：成人反复感染后可获得一定免疫力，所以主要以儿童为主。,易感人群,流行特征,传途径,传染源,三、流行病学（epidemiology),流行特征,易感人群,传播途径,传染源,流行季节：夏秋季，热带地区四季均为高发流行地区：热带、亚热带,三、流行病学（epidemiology),2012年疟疾世界地图,疟原虫,释放,代谢产物+RBC碎片,激肽类物质,裂殖子,单核巨噬细胞,免疫介质TNF、IL-1、2IFN-r,TNF,作用,血管内皮,各组织器官改变,体温调节中枢,含虫RBC,异性蛋白,四、发病机制-1,凶险型疟疾发病机理被疟原虫寄生的RBC发生改变（粘性增加、突起、变形能力下降）阻塞内脏毛细血管（如脑部等）组织缺氧、坏死,疟原虫感染的红细胞粘附于血管内皮细胞表面,四、发病机制-2,脾大原因单核巨噬细胞增生（慢性患者）贫血原因A、疟原虫对红细胞的直接破坏B、脾功能亢进C、骨髓造血功能受抑制D、自身免疫性溶血,四、发病机制-3,复发经治愈或自然痊愈一段时间（3-6个月）1-2年内，再度发作多见于间日疟和卵形疟，恶性疟无复发原因：迟发型子孢子。再燃发作多次（4次）后停止，痊愈后1-4周再次发作原因：残存的原虫抗原变异，逃逸宿主的免疫防御，重新繁殖。,四.发病机制-3,四、发病机制-4,五、病理-1,全身：单核吞噬系统增生，外周血单核细胞增多，血浆球蛋白升高，尤其间日虐及三日疟。脾：急性期轻度肿大、充血，慢性期或反复感染则显著脾肿大、纤维化，切面青灰色，含大量疟色素。镜检脾髓弥漫纤维变性，血管及血窦壁增厚，单核细胞浸润。,肝脏：轻度肿大，肝窦及中央静脉充血，肝细胞肿胀变性，Kupffer细胞增生，内含疟色素、疟原虫、红细胞碎片及含铁血黄素。,五、病理-2,脑：主要见于恶性疟脑型，软脑膜充血，脑组织高度水肿，白质散在出血点，灰质疟色素沉着。镜检微血管充血血管壁见含虫红细胞粘附，凝集成血栓，脑组织坏死。,五、病理-3,其他：心肺肾等脏器及组织有不同程度充血水肿，严重有出血坏死。血管内见疟原虫。,五、病理-4,冷,热,汗,歇,典型疟疾临床表现,间歇期：体温正常，生活如常,发冷期：发冷、寒战、皮肤苍白、口唇紫绀（1015分钟），可伴非特异性症状。,冷,热,发热期：寒战停止、高热、面红、脉速皮肤干燥、烦渴（26小时），严重者神经系统症状。,汗,出汗期：大汗淋漓，高热消退，困倦思睡（23小时）,歇,六、临床表现(manifestation),三日疟72h发作一次三期分界明显无前驱症状，热期长6h，退热快，易虚脱脾肿大及贫血轻，尿蛋白多见,间日疟：48h发作一次可有前驱症状不规则见于混合感染、治疗不充分，后期机体免疫力增加,六、临床表现(manifestation),卵形疟病情轻：常无畏寒、寒战，发热不高。贫血及脾肿大少。,六、临床表现(manifestation),恶性疟热型不规则：发热可持续20-36h或更长。头痛、恶心呕吐较常见、或腹痛及腹泻。贫血及脾肿大早而明显。多数6个月内完全自愈，无免疫力患者易演变为凶险发作。,六、临床表现(manifestation),凶险发作脑型恶型疟最多见，发作25d后出现脑炎表现：头痛、呕吐；颈强直，巴氏征阳性；脑压稍高，CSF细胞数与蛋白稍多；贫血明显，或伴有黄疽外周WBC尿蛋白、RBC、WBC、管型（+）。多死于呼吸循环衰竭,六、临床表现(manifestation),六、临床表现(manifestation),超高热型高热42或更高，持续不退。气促、烦躁、谵妄、昏迷，惊厥、抽搐。冷厥型T、BP，R、P，皮肤苍白或发绀胃肠型高热胃肠症状明显：恶心呕吐、水泻或血便，可伴里急后重，亦可腹痛、压痛，易误认为急腹症。后期血压下降、少尿或无尿可死于循环衰竭或急性肾衰。水肿型骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出血性泡沫,慢性疟疾多为间日疟及三日疟三期症状不突出，但消瘦、贫血、脾大显著。,六、临床表现(manifestation),特殊类型输血疟疾发作不超过10次即自行停止。恶性疟的潜伏期较短，一般710d。潜伏期的长短与输入的疟原虫数量有关。,孕妇隐性疟疾病史易诱发子痫、妊高症，或流产、早产和死胎。先天性疟疾垂直传播；出生后发病。婴幼儿疟疾起病缓，热型不规则贫血、肝脾肿大快显著，肝功能损害病程长，复发率、病死率高。,六、临床表现(manifestation),临床特征小结,周期性发作寒战、高热、大汗反复发作和重者贫血、脾大凶险发作脑型为首的五型呼吸循环衰竭肾功能衰竭,七、并发症,1、黑尿热（溶血性尿毒综合征）缺乏G-6-PD、使用奎宁和伯氨喹啉急性血管内溶血急起寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛尿量骤减，酱油尿或黑红尿溶血性贫血、黄疸及肝功能异常、急性肾衰尿白蛋白、管型，隐血试验强阳性发作期不易在血中找到原虫。,2、急性肾衰竭恶性疟多见进行性少尿和尿闭、血压升高无明显溶血及血红蛋白尿尿蛋白质、红细胞及管型抗疟治疗和血液透析治疗有效。,七、并发症,肾病综合征多见长期反复发作三日疟，也见于恶性疟进行性蛋白尿、贫血与水肿抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜与血管间质早期抗疟药治疗有效，晚期效果差。,七、并发症,八、预后（Prognosis),非凶险发作或无严重并发症者，预后良好。幼儿和老年患者预后较差。外周血的疟原虫密度高者，预后差，病死率高。,血常规：WBCNWBCN，单核细胞反复发作者有贫血免疫学诊断疟原虫抗原特异性抗体：仅用于流行病学调查。基因诊断PCR直接检测DNA，灵敏度高。,九、实验室检查（Investigation),病原学检查确诊根据血涂片:厚片：提高检出率薄片：易于分型划皮法采组织液涂片骨髓涂片,九、实验室检查（Investigation),十、诊断（Diagnosis）,一、流行病学史：近期到疫区、季节有疟疾病史或输血史二、临床表现周期性发冷、发热、出汗，间歇期间无明显症状，贫血及脾肿大三、实验室检查确诊病例:血片找到疟原虫。拟诊病例：非典型病例排除其它疾病后，试验性氯喹治疗3d有效者,败血症原发病灶及皮疹等WBCN血培养有致病菌生长。钩端螺旋体病三症状、三体征凝溶试验青霉素治疗有效伤寒及副伤寒-无周期性,抗疟治疗无效肥达反应阳性血培养确诊,十一、鉴别诊断,十一、鉴别诊断,阿米巴肝脓肿肝肿痛明显氯喹治疗亦有一定疗效WBCN影像学肝液性占位，穿刺可获巧克力脓液。急性血吸虫病有疫水接触史WBC、嗜酸粒细胞其它：脑型、黑尿热,十二、治疗（Therapy),治疗原则:尽早使用、适宜药物、彻底治疗（1）尽早使用抗疟药控制发作，以防出现凶险型发作。（2）治疗应彻底，以免复发或转成慢性。（3）在耐氯喹地区，对重症及恶性疟患者，避免采用氯喹；对有溶血史或有G-6-PD缺乏的患者忌用伯氨喹类药物。,一）、对症支持治疗休息、保暖、降温多饮水、静脉补液二）、病原治疗：杀灭红细胞内期疟原虫控制发作防止复发,十二、治疗（Therapy),常用抗疟药的种类与作用,卫生部抗疟药使用原则和用药方案,（一）恶性疟治疗药物。以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（二）间日疟治疗药物。首选氯喹、磷酸伯氨喹片（简称伯氨喹）。治疗无效时，可选用青蒿素类药物。（三）重症疟疾治疗药物。1青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。2磷酸咯萘啶注射剂。二零零九年六月二十四日,十二、治疗-凶险发作抢救,高效快速抗疟治疗蒿甲醚:160mg肌注，第1天2次，以后每日1次，疗程3d咯奈啶:静滴，3-5mg/d3d氯喹:静滴，首日1.5，第2、3日各0.5二盐酸奎宁：静滴3d，1.5gd对症治疗高热惊厥:降温，氯丙嗪、安定、地塞米松休克者脑水肿肺水肿呼吸衰竭心力衰竭、肾衰竭、DIC,十二、治疗黑尿热,卧床休息控制溶血静滴地塞米松防止肾小管阻塞利尿剂碱化尿液：静滴碳酸氢钠肾功能衰竭透析治疗血中仍有疟原虫：氯喹、哌喹、或青蒿素等治疗。,1、控制传染源及早根治病人对来自疫区带虫者应彻底治疗1-2年内有疟疾史者休止期根治：伯氨喹啉3片q.d8d；头2天+乙胺嘧啶，2、切断传播途径：灭蚊防蚊,十三、预防（Prevent）,3、保护易感人群药物预防：进入疫区前2周开始防疟片2号:含周效磺胺+乙胺嘧啶防疟片3号：含磷酸哌喹+周效磺胺哌喹或磷酸哌喹疫苗接种疫苗:含子孢子、红细胞内期裂殖子或配子抗原疟疾核酸疫苗。,十三、预防（Prevent）,全球抗击疟疾,抗击疟疾四个行动步骤通过防止蚊子叮咬预防，特别重视幼儿和孕妇用有效抗疟药迅速治疗对生活在高疟疾传播地区的孕妇采用预防性抗疟药治疗