小儿2017

气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效,新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中型肌纤维少，型肌纤维可提供重复作功的能力型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭,气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效,氧耗量 新生儿代谢率高，其氧耗(6-9ml/kg/min )较成人高(3ml/kg/min)肺闭合容量 新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流功能余气量 新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气,新生儿肾灌注压低且肾小球滤过和肾小管功能发育不全，按体表面积计，肾小球滤过率是成人的30%新生儿吸收钠的能力低，易丧失钠离子，输液中如不含钠盐，可产生低钠血症肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少，且不能保留钾离子此外，新生儿体液占体重的比例较大，细胞外液比细胞内液多，对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充电解质应精细调节,肝肾功能,体液平衡和代谢,小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%40%。小儿水转换率（turnover rate）比成人大，婴儿转换率达100ml/kgd，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，故小儿麻醉期间应常规吸氧新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖小儿基础代谢高，细胞外液比例大，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应,小儿麻醉的药理学特点,婴幼儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心输出量的分布、血脑屏障成熟度、肝肾成熟度等新生儿体液总量相对高、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶性药物分布容积较大，按体重给药需较大剂量达到需要的血药浓度新生儿出生时血脑屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖小儿基础代谢高，细胞外液比例大，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应,地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为9.2%，16月9.4%，712月9.9%，13岁8.7%，512岁8%地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内生物转化最少的麻醉药当快速吸入高浓度地氟烷时，因交感神经兴奋，偶而可出现高血压及心动过速,由于清除快，分布广，需连续静脉输注才能达到预计的稳态血药浓度，维持镇静催眠效果异丙酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关，2.5mg/kg静脉注射时20%病儿有呼吸暂停，故麻醉时需吸氧和加强呼吸道管理使用异丙酚后心排血量和体循环阻力有不同程度下降，但不引起心率增快，故可减轻气管插管的血流动力学反应。异丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降异丙酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也有降低地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为9.2%，16月9.4%，712月9.9%，13岁8.7%，512岁8%地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内生物转化最少的麻醉药,凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术术前禁食小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间,麻醉前准备,二. 术前禁食小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间,口咽通气道面罩通气困难时可放入小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅呼吸平稳麻醉达一定深度时置入口咽通气道，避免麻醉过浅置入口咽通气道直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端,喉 罩,喉罩刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科等短小手术，可避免气管插管后遗症有先天性小颌、舌下坠、腭裂患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉对需频繁施行麻醉的病儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。,如果不能插管必须保证通气!,反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理,意外的困难气道（1）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道（2）对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于 92，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管,（一）“T”型管系列回路,优点： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度缺点： 患儿热量和湿度的丧失 麻醉气体的浪费 工作环境的污染 PetCO2监测的不准确 近年少用,（一）“T”型管系列回路,1、优点（1）减少手术室污染（2）减少患儿水分和热量的丢失（3）减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能（4）与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用,（二）循环式回路,（一）“T”型管系列回路,优点： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度缺点： 患儿热量和湿度的丧失 麻醉气体的浪费 工作环境的污染 PetCO2监测的不准确 近年少用,2、呼吸阻力（1）管道和呼吸器产生的阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣占2/3，而气管导管所产生的阻力在婴幼儿至少是回路的 10 倍，所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生阻力（2）性能好的麻醉机活瓣阻力小 一岁以上小儿：不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣；在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣 因此，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路（4） 吸入氧浓度（FiO2）：一般主张 FiO2 0.81.0时不超过 6 小时，FiO2 0.60.8 时不超过 1224 小时（5） 定容型呼吸机，一般用于体重 15Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤（6） 定压型呼吸机，体重 10Kg 以下的小儿常用，尤其是