脑卒中的防治与社区管理

脑卒中的防治与社区管理,仅供医疗专业人士使用,1,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,2,心脑血管疾病是全球的首要致死原因,ChronicDiseasesandHealthP/chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,3,我国心脑血管死亡构成比超过40%,城市,县城,2010年中国卫生统计提要数据,41%,40%,中国卫生部：,4,与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发病率更高,JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.,5,每1小时约57人新发心梗约228人新发卒中,我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点,卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管疾病报告2006,1/2心梗患者丧失劳动力2/3卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力,6,我国脑卒中死亡率远高于冠心病,中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37,7,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,8,脑卒中的分型,中国全科医生教程：147,9,脑卒中的危险因素,可调控的危险因素：,高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他,不可调控的危险因素：,年龄（55岁后每10年危险性增加1倍）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性,中国脑血管病防治指南2007：2,10,高血压是我国脑卒中最常见的危险因素,黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.,11,脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高,JNC7.Hypertension.2003;42:12061252.,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率,收缩压,脑卒中死亡率,60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),12,INTERSTROKE研究：34.6%的脑卒中归因于高血压,ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.,国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者,13,高血压增加脑卒中患者死亡风险甚于冠心病,JHypertens.2009;27(3):468475.,14,高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病,中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.,15,脑卒中的危险因素-心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中约有20%是心源性栓塞急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率为10%,中国脑血管病防治指南2007：5,16,脑卒中的危险因素-糖尿病,糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关,中国脑血管病防治指南2007：5-6,17,应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%,脑卒中的危险因素-血脂异常,中国脑血管病防治指南2007：7-8,18,吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素,吸烟及饮酒,中国脑血管病防治指南2007：8-9,19,肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独立危险因素,脑卒中的危险因素-肥胖,中国成年人超重和肥胖的界限值,*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集,中国脑血管病防治指南2007：9-10,20,中风的主要症状,面瘫(Facialweakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？,肌无力(Armweakness)能伸举上肢吗？,言语困难(Speechdifficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？,尽早就诊，快速行动(Timetoactfast)如果出现中风发作症状，请立即致电120,21,缺血性脑卒中可表现为：反复发作的TIA发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显意识障碍不明显或清醒,脑卒中诊断的基本原则症状,中国全科医生教程：147,22,短暂性脑缺血发作(TIA),因持续时间很短，病情迅速好转，常被患者及家属忽视。但是：半数以上的病人在脑中风发作前都曾发生过TIA20TIA患者在随后的3个月内会发生中风,TIA是发生中风的重要先兆,23,TIA后24小时内，20人里就有1人会继发中风,中风,Neurology2009;72:19411947,24,出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象,脑卒中诊断的基本原则症状,中国全科医生教程：147,25,TIA发作史血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险因素：高血压糖尿病血脂异常高凝状态吸烟嗜酒,脑卒中诊断的基本原则病因和危险因素,中国全科医生教程：147,26,CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损,脑卒中诊断的基本原则辅助检查,中国全科医生教程：147,27,CT显示低密度脑梗死病灶,28,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,29,CT显示小脑出血,30,CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影,31,DSA显示闭塞大脑中动脉,32,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,33,脑卒中的预防,一级预防意义远大于二级预防,中国脑血管病防治指南2007：1、18,34,健康教育：内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险因素戒烟：避免主动及被动吸烟膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走控制体重：定期评估BMI，鼓励减重限酒：男性ACEI+DD),一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点,KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,52,FEVER研究提示：非洛地平缓释片降低卒中风险优于同类二氢吡啶类CCB,JournalofHypertension2009,27:11361151,53,成年人（40岁）定期体检，早期发现心脏病确诊为心脏病，应积极接受专科治疗非瓣膜病性房颤患者：酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（INR），控制在2.0-3.0之间，75岁以上者控制在1.6-2.5之间或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集药物有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物,脑卒中一级预防中的心脏疾病干预,中国脑血管病防治指南2007：5,54,定期检测血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼若2-3个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛素治疗糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇水平,脑卒中一级预防中的糖尿病干预,中国脑血管病防治指南2007：6,55,有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）经3-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：他汀类：单纯TC增高，或以TC、LDL-C增高为主的混合型贝特类：单纯TG增高，或以TG增高为主的混合型，必要时可联合用药治疗过程中严格监测药物不良反应肝肾功能必要时测试肌酶,脑卒中一级预防中的血脂异常干预,中国脑血管病防治指南2007：7-8,56,若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗对于重度颈动脉狭窄（70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术,脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预,中国脑血管病防治指南2007：9,57,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,58,进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、类型及相关危险因素积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg以下使用抗血小板药物治疗阿司匹林50-150mg/d,qd小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）的复合制剂，bid有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之间，如无监测INR条件则改用阿司匹林积极治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术纠正高半胱氨酸血症,脑卒中二级预防的内容-1,中国脑血管病防治指南2007：18-21,59,积极干预TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生寻找并治疗TIA的原因在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄一旦出现TIA，给予积极的抗血小板治疗定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗健康宣教，干预行为学危险因素,脑卒中二级预防的内容-2,中国脑血管病防治指南2007：18-21,60,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,61,积极平稳控制过高的血压防止降压过低、过快严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血个体化治疗降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量,脑卒中患者血压调控的处理原则,中国脑血管病防治指南2007：61,62,JSH2009指南：钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一,HypertensRes,2009,32:3-107.,治疗目的在开始治疗后1-3个月,达到140/90mmHg,治疗药物,钙拮抗剂,ACEI,ARB,利尿剂,慢性期(发生后1个月或更长时间),63,非洛地平有效降压同时不影响正常脑血流量,ThulinT,etal.JHypertens.1993Jan;11(1):83-8.,研究入选了12例严重高血压急诊入院的患者，给予非洛地平静脉注射，0.01mg/min持续40-60分钟，其后给予5-10mg非洛地平治疗3周，评估非洛地平对脑血流量的影响结果显示，非洛地平无论短时给药还是长期用药都对脑血流量无不利影响,64,非洛地平降低脑血管阻力，提高脑血流量,一项评估非洛地平和尼卡地平对脑循环影响的研究，给予受试狗非洛地平0.3-10g/kg或尼卡地平0.3-10g/kg静脉注射结果显示，非洛地平可通过舒张脑血管改善脑血流量,JapanJPharmacol.1990;52:273-9.,0-10-20-30-40,403020100,0.31310,0.31310,脑血管阻力（变化%）,剂量（g/kg）,脑血流量（变化%）,剂量（g/kg）,非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）,非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）,P0.05,P0.05,P0.05,65,2008老年高血压诊断与治疗中国专家共识：老年高血压合并卒中患者的治疗推荐,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,66,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,67,社区脑卒中防治要点,重视脑卒中的一级预防，对高危人群进行尽早干预在社区及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应积极开展院前急救，同时联系救护车进行转诊患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会工作者协作，承担起患者的防治责任,中国全科医生教程：147-154,68,脑卒中的识别,症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性,中国脑血管病防治指南2007：25,69,院前急救的要点,采集有关病史，发病时间的信息尤其重要联系救护车转诊至有急救条件的专科医院监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动对症处理,中国脑血管病防治指南2007：26,70,切记:时间就是大脑！,“中风如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”,71,出院后回到社区的防治要点,生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗,中国全科医生教程：154,72,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论,内容,73,病例1,患者：朱某女性66岁血压高20年，一过性右手活动失灵1天20年前发现血压高，长期规律性用复方降压片，卡托普利，血压控制达标；就诊前一天晚餐时突感右手持筷不能，约10分钟缓解，故来社区卫中心就诊5年前确诊糖尿病，服用双胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5mmol/L有高血压、糖尿病、中风家族史查体血压16298mmHg，脉搏78次分神清，问答切题，心肺查体未见异常神经系统：未见异常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,74,讨论题：,考虑朱某的初步诊断是什么？在社区卫生