乳腺癌术后淋巴水肿的防治20171211

,乳腺癌术后淋巴水肿的防治,淋巴管结构微细，淋巴水肿治疗困难乳糜回流障碍，病情复杂，疗效差淋巴管疾病的认知水平较低，其诊断治疗水平低世界医学难题之一,淋巴水肿的症状产生淋巴水肿的原因淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的分度淋巴水肿的预防淋巴水肿的治疗,淋巴水肿的症状,活动受限，不自如，影响日常生活沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕表面角化，皮肤变硬，易继发感染,产生淋巴水肿的原因,腋窝清扫范围不当 游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织 范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织的淋巴交通 损伤沿头静脉走行的淋巴管是导致其发生的主要原因,11,产生淋巴水肿的原因,手术操作模式化 无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术 行腋窝淋巴结清扫术 常规剪开腋血管鞘 全程显示腋静脉外膜,11,产生淋巴水肿的原因,术后感染：细菌侵入引起淋巴管炎，引起淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。 皮瓣坏死：植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿 术后引流不畅：周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立,11,产生淋巴水肿的原因,术后放疗 手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍 常规性放射治疗不会损伤淋巴通道 大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 过早开始术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化,11,淋巴水肿发生的机制,上肢的淋巴回流通路切断，导致富含蛋白质液体滞留组织间隙，血管内外胶体渗透压差减小，“可凹性”； 组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体结缔组织异常增生，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被纤维取代。淋巴管内单向活瓣受损，管壁通透减弱，自发收缩功能减弱； 组织隙内高蛋白液体给细菌繁殖提供良好的培养基，皮肤受损后发生反复感染致使与皮下组织增厚，肤角化、粗糙色素沉着疣状生坚硬如象甚至形成象皮肿，“不可凹陷性”； 淋巴通路的破坏，使免疫细胞如淋巴细胞和巨噬细胞的循环途径被阻断，机体免疫功能降低。皮肤破损后容易发生继感染。,11,淋巴水肿的分度,连续上肢周径测量法 间隔5cm测量双上肢不同部位周长 双侧比较 受测量人员和测量部位的影响，存在一定误差排水测量法 双上肢分别置入盛满液体的容器内 测量双上肢溢出液体的体积，计算差值 体积增加250mL有意义,15,淋巴水肿的预防,腋清扫范围适当 腋清扫范围对水肿发生影响很大 清扫操作要符合手术规范 适当采用保守性手术方式,15,淋巴水肿的预防,改良根治术、保乳根治术替代根治术 乳腺癌为一种全身性疾病 淋巴回流的代偿功能得到更好的保护 与水肿发生有关的术后并发症也可能减少,16,淋巴水肿的预防,术中保留腋鞘 术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人保留腋鞘 避免术中可能造成的腋静脉损伤 防止术后腋静脉周围过度粘连压迫 可保留部分上肢回流的淋巴管,17,上肢回流巴结在腋窝中的解剖部位相对恒定 胸背血管外侧 腋血管下方 2cm 内 第二肋间臂神经上方,17,淋巴水肿的预防,严格掌握放疗指征 放疗指征严格掌握，不过度应用 照射的范围和剂量个体化 腋清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射 癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，不是腋窝,18,淋巴水肿的预防,预防和及时处理手术并发症注意手术侧上肢的保护和功能锻炼术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高其患肢保持肘关节部位高于肩部，手腕部位高于肘关节,20,避免在患肢进行输液及抽血，避免外力压迫患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂 患侧上肢不能持重；不提过重的物体 (重量5kg)避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬伤术后患侧上肢的肘、腕和手部屈伸运动锻炼深呼吸可以刺激淋巴液流动,21,淋巴水肿的治疗,手术治疗物理治疗介入化疗肿胀吸脂术药物治疗,21,淋巴水肿的治疗,手术治疗 病变组织切除： 肢体淋巴水肿主要影响肌筋膜以上组织，肌筋膜以下深层组织影响较小，推断肌筋膜构成浅表淋巴系统与深层淋巴系统之间的屏障；将水肿肢体的皮下组织连同部分肌筋膜一并切除，希望将水肿液引向深层淋巴系统 淋巴管-静脉吻合、分流术,22,选择较大的表浅静脉作为吻合后输出通道 大静脉压力高，术后引流效果逐渐下降 易出现反流和血栓微静脉淋巴管搭桥术(直径多在0.3-1 mm) 皮下淋巴管及其伴行的小静脉作为吻合静脉 重建淋巴通路 皮下末梢淋巴管一般受累程度轻，更适于吻合 皮下小静脉较大静脉压力小 吻合后较少出现反流及血栓 淋巴水肿得到持久改善,23,疗效的最关键因素是微静脉淋巴管的吻合数微静脉一端与淋巴管侧壁的吻合被认为是最有效的吻合 使顺流及反流的淋巴液都能通过吻合的微静脉引流 微小淋巴管的管壁上开窗非常困难临时性淋巴管扩张端侧吻合术 端侧吻合前夹住淋巴管靠近吻合处 按摩远端肢体，使淋巴管充盈 显微手术剪替代针头进行开窗、缝合,淋巴水肿的治疗,肿胀吸脂术 对水肿肢体的皮下组织抽吸 直接减少主要产生淋巴液的组织-皮下组织 产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿 不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症 肢体外形得到很大改善，提高患者生活质量,25,淋巴水肿的治疗,物理治疗 肢体康复训练 配合循经揉压，使肌肉松弛 解除麻木和肌肉萎缩 改善局部血液循环 缓解上肢水肿,23,红外线、超短波瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流加强血管壁通透性，让组织内渗液得以充分回流至血管腔改善局部组织的营养增强吞噬细胞的吞噬能力照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢辐射器距皮肤1.5-3.0cm，每天2次，每次20分钟,重点按摩没有淋巴淤滞的健康部位、有正常功能的淋巴管加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流先按摩远离淋巴水肿肢体的部位，再轻轻按摩患侧上肢先按摩远心端，再按摩近心端按摩时掌心和手指密切接近皮肤，使淋巴液流向附近淋巴结每次1520分钟,每天2次，连续10天,弹力袖套,压力泵治疗,对肢体进行波浪式充气、膨胀、放气 具有方向性、渐进性、累积的“挤出作用” 促进淤积静脉血及淋巴液回流血循环 加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度,压力泵治疗,减少肢体体积3047需持续应用，否则肢体水肿很快重新蓄积治疗间隙用弹力手套和袖套适用于淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前最有效,淋巴水肿的治疗,药物治疗 西药： 利尿剂（减少水钠潴留） 福尔平 中药： -七叶皂甙钠 草木犀流浸液片 中药汤剂,28,福尔平：维脑路通和香豆素组成的复方制剂 【用法】 口服每日3次，每次2片，连续服用16-32天 【机理】 阻止毛细血管内液体和蛋白渗出 活化机体网状内皮系统 增强巨噬细胞的吞噬能力 促进水肿组织内蛋白水解和吸收 改善淋巴回流,30,-七叶皂甙钠 中药娑罗子中提取 促进肾上腺皮质增加皮质醇类化合物的分泌 增加机体和静脉组织中前列腺素PGF2的分泌 产生抗炎抗渗出作用 降低微血管和细胞通透性 提高静脉张力 加快静脉回流,31,草木犀流浸液片 豆科植物草木犀的叶和