神经系统体格检查副本

神经系统检查神经系统检查NEUROLOGICALEXAMINATION内蒙古中医医院重症医学科神经系统疾病诊断神经系统疾病诊断定位诊断中枢性大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性周围神经、肌肉。定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。神经系统检查工具神经系统检查工具叩诊锤叩诊锤小电筒小电筒眼底镜眼底镜感觉检查仪感觉检查仪音叉音叉神经系统体格检查神经系统体格检查一般检查（包括高级神经系统）脑神经运动系统感觉系统反射系统植物神经系统一、一般检查一、一般检查L包括意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。意识状态意识状态定义指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力）内容即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍意识障碍嗜睡意识模糊昏睡谵妄浅昏迷中度昏迷深昏迷嗜睡嗜睡意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。意识模糊意识模糊L意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡昏睡L意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。谵妄谵妄L兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、躁动不安、言语杂乱。浅昏迷浅昏迷L患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。深昏迷深昏迷L患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。二、脑神经检查二、脑神经检查L12对颅神经口决嗅视动眼滑叉外展面听舌咽迷副舌下脑神经分类脑神经分类嗅神经、视神经、听神经感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经混合神经嗅神经嗅神经解剖鼻粘膜（感受器）嗅神经筛板嗅球嗅束嗅沟（额叶底部）嗅三角嗅皮质中枢（颞叶）检查要点先问诊分侧查宜挥发忌刺激嗅神经嗅神经嗅觉障碍减退、丧失、嗅幻觉、过敏。临床意义L一侧嗅觉丧失前颅凹骨折。L双侧嗅觉丧失鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。L幻嗅颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。L嗅觉过敏癔病。视神经视神经解剖视网膜（感受器）视神经视交叉视束外侧膝状体视放射视皮质中枢（枕叶距状裂）检查内容视力（中心）、视野（周边视力）、眼底视力检查要点正常视力5M10远/33CM10（近）视力下降01901指数几米指数）、手动（眼前）光感、失明。视神经视神经视野检查要点坐位手试法面对面、眼对眼头勿动、眼勿转等距离、外向内正常人、方可查。卧位手试法五指法视野计测试法视野异常一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲象限盲视神经视神经视野异常临床意义（投影）一侧全盲同侧视神经损伤（视神经炎、受压）。颞侧偏盲视交叉中部损伤（垂体瘤、颅咽管瘤）同向偏盲一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。同向偏盲一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。象限盲部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿象限盲部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿瘤、脑血管病）。瘤、脑血管病）。皮质盲视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）皮质盲视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）视神经视神经眼底检查要点背光检、错位查、远及近、调焦距正常眼底视乳头淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，AV23视网膜鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色，中央有反光点。视神经视神经眼底病变临床意义视乳头水肿视乳头隆起，水肿，边缘模糊不清，静脉淤血、迂曲，火焰状出血，见于颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。原发性视神经萎缩视乳头苍白，边界清晰，见于球后视神经炎。视神经视神经眼底病变临床意义动脉硬化视网膜病变视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹，见于高血压病、动脉硬化症等。视网膜出血高血压病、出血性疾病等。视网膜渗出视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。糖尿病视网膜病变动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展检查要点检查要点眼球转、头勿动，米字向、要全面眼球转、头勿动，米字向、要全面查复视、不能忘，看瞳孔，重对比查复视、不能忘，看瞳孔，重对比外观外观眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。动、复视、眼球震颤。瞳孔瞳孔大小、形状、对光反射、调节和聚大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。合反射。动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展病变临床意义动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂，外斜视、复视，向上睑下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。膜炎、急性脑血管病合并脑疝。滑车神经麻痹眼球向下及外展运动减弱。外展神经麻痹内斜视、复视。三叉神经三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支三叉神经为混合神经，感觉分三支感觉支感觉支眼支额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、眼支额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、结膜、硬脑膜。结膜、硬脑膜。上颌支硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口上颌支硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支（感觉）硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇下颌支（感觉）硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前舌前2/3。运动支（下颌支运动）运动支（下颌支运动）支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。三叉神经三叉神经检查要点检查要点分支查、左右比感觉圆头针、冷热水、棉签痛、触、温度觉。运动咀嚼肌容积咀嚼动作咀嚼肌、颞肌；加强动作咬棉签张口下颌有无偏斜。反射角膜反射、下颌反射三叉神经三叉神经病变临床意义感觉支病变面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。两侧运动支病变张口困难，不能咀嚼。刺激性病变眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。面神经面神经检查要点检查要点表情肌表情肌外观外观额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作动作皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。口哨等。味觉舌前味觉舌前2/3，测试味觉。，测试味觉。中枢性面瘫中枢性面瘫周围性面瘫周围性面瘫共同点共同点鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。鼓腮。不同点不同点额纹眼裂正常额纹眼裂正常额纹变浅或消失，眼裂变大额纹变浅或消失，眼裂变大病变病变皮质（中央前回下部）皮质（中央前回下部）面神经核、面神经面神经核、面神经部位部位皮质延髓束皮质延髓束病变对侧病变对侧病变同侧病变同侧病因病因脑血管病、脑肿瘤脑血管病、脑肿瘤寒冷刺激、带状疱疹病毒感染寒冷刺激、带状疱疹病毒感染或脑膜感染、听神经瘤等。或脑膜感染、听神经瘤等。位听神经位听神经解剖感受器内耳中枢颞叶位听神经耳蜗神经、前庭神经功能听觉、平衡觉。检查要点简便测听法机械表法、搓发法精测听法专科检查音叉试验（RINNE试验和WEBER试验）前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。声音感受的三个线路中耳内耳前锤骨砧骨镫骨庭外耳鼓膜窗声波鼓室内空气蜗窗颅骨骨迷路淋巴液振动CORTI氏器神经冲动蜗神经受损蜗神经受损临床意义临床意义蜗神经受损耳鸣、耳聋。传导性耳聋外耳、中耳病变等。神经性耳聋内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损前庭神经受损临床意义临床意义L眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。L如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。舌咽舌咽神经神经迷迷走神经走神经舌咽神经支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。迷走神经广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。检查要点声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射病变临床意义一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。病变病变延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束部位部位经运动核或其纤维经运动核或其纤维病史病史首次发作首次发作两次发上脑卒中发作两次发上脑卒中发作并且在不同侧并且在不同侧病因病因脑干脑炎及肿瘤、格林脑干脑炎及肿瘤、格林脑血管病、脑炎、脑脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧巴利综合征、肌萎缩侧肿瘤、脑外伤等。肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症索硬化症、延髓空洞症咽反射咽反射消失消失存在存在舌肌舌肌萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤L真性球麻痹假性球麻痹副神经副神经功能支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。检查要点有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周围性麻痹患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害无症状。舌下神经舌下神经功能舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。检查法舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。舌下神经舌下神经病变临床意义舌下神经周围性麻痹病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。舌下神经中枢性麻痹伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。三、感觉功能检查三、感觉功能检查检查法浅感觉触觉、痛觉、温度觉。深感觉运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。感觉障碍临床意义感觉障碍临床意义疼疼痛痛局限痛局限痛感受器或神经末梢受损引感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。起。如多发性神经病等。放射痛放射痛疼痛沿神经根或神经干向疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。等。疼痛疼痛烧灼性神经痛烧灼性神经痛交感神经不完全性交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。）甲增厚等营养障碍。牵涉痛牵涉痛同一脊髓节段所支配的远同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。感觉减退或消失感觉减退或消失感觉神经损害，导致冲动部位或感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。全部不能传导所致。感觉过敏感觉过敏感觉神经受到刺激性损害，导致感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。发性神经炎、带状疱疹等。感觉障碍的类型感觉障碍的类型末梢型末梢型多支周围神经末梢同时受多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。性神经炎。神经根型神经根型脊髓神经后根损伤所致脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。分布一致。如椎间盘突出症。感觉障碍的类型感觉障碍的类型脊髓型脊髓型横贯性损害，病变以下各横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（半切综合征（BROWNSEQUARDSYNDROME），病变同侧以下深感觉），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型内囊型病变对侧偏身感觉障碍，病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。如脑血管病。感觉障碍的类型感觉障碍的类型脑干型脑干型交叉性感觉障碍，病变同交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型皮质型病变对侧上肢或下肢感觉病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。障碍。如脑血管病。四、运动功能检查四、运动功能检查随意运动随意运动锥体束锥体束不随意运动不随意运动锥体外系、小脑锥体外系、小脑随意运动与肌力随意运动与肌力L检查法主动法、被动法。检查法主动法、被动法。伸、屈、内收、外展、旋转等。伸、屈、内收、外展、旋转等。肌力分级肌力分级0级级完全瘫痪完全瘫痪1级级肌肉收缩，但不能产生动作肌肉收缩，但不能产生动作2级级肢体能在床面上移位，不能抗地心肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起引力抬起3级级肢体能抗地心引力而抬离床面，不肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力能抗阻力4级级能对抗阻力的动作，但较正常为差能对抗阻力的动作，但较正常为差5级级正常肌力正常肌力中枢性瘫痪中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）（上运动神经元瘫痪）L上运动神经元上运动神经元中央前回中央前回皮质延髓束皮质延髓束皮质脊髓束皮质脊髓束肌张力肌张力检查法触摸肌肉硬度关节被动运动降低或消失临床意义降低或消失临床意义周围神经脊髓前角小脑等病变增高临床意义增高临床意义痉挛性增高（折刀样增高）锥体束损害。强直性增高（铅管样增高）锥体外系损害。齿轮状增高锥体外系损害。不随意运动不随意运动（不自主运动）（不自主运动）震颤震颤L两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。静止性震颤震颤麻痹。老年性震颤脑动脉硬化症。动作性震颤小脑疾患。扑翼性震颤肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。小震颤甲亢。舞蹈样运动舞蹈样运动L快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。手足徐动手足徐动L缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。手足搐搦及摸空症手足搐搦及摸空症手足搐搦低钙血症、碱中毒等。摸空症脑膜炎、肝昏迷等共济运动共济运动小脑平衡三联视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。指鼻试验检查法嘱患者先以食指接触距其前方05M检查者的食指，再以食指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。临床意义小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。闭目难立征（ROMBERG征）检查法嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性。临床意义见于小脑病变，睁眼站稳，闭眼站不稳提示感觉性共济失调。五、神经反射检查五、神经反射检查L反射的定义和分类定义人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。分类条件反射和非条件反射。反射弧反射弧L感受器L传入神经L中枢L传出神经L效应器反射检查注意事项反射检查注意事项1、了解所检查反射的临床意义。2、意识状态。3、叩诊锤及叩诊方法。4、肢体充分暴露。5、三个一样姿势、部位、强度。6、反射加强法。浅反射浅反射L刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。角膜反射角膜反射检查法反射弧角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌临床意义直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；深昏迷时角膜反射消失。腹壁反射检查法反射中枢肋间神经上（T78）中（T910）下（T1112）腹腹壁壁反反射射临床意义双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。深反射深反射腱反射腱反射L刺激骨膜、肌腱引起的反射。肱二头肌反射肱二头肌反射检查法病人坐位，检查者用左手托住病人的肘部，左前臂托住其前臂，然后以左手拇指按于病人的肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击此拇指。正常时引起前臂屈曲。反射中枢C56，肌皮神经。肱三头肌反射肱三头肌反射检查法患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。反射中枢C78，桡神经。桡反射检查法医师以左手轻托患者的前臂于半旋前位，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，便发生前臂屈曲和旋后的运动。反射中枢C56，桡神经。上肢深反射检查上肢深反射检查膝腱反射（膝反射）检查法坐位检查时，小腿完全松弛，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢L24，股神经。跟腱反射（踝反射）检查法亦称踝反射。病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢S12，胫神经。深反射亢进深反射亢进L1踝阵挛（ANKLECLONUS）嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见于锥体束损害。L2髌阵挛（PATELLACLONUS）检查时嘱病人下肢伸直，医生用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动次数，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。意义同前。深反射减弱或消失深反射减弱或消失临床意义临床意义反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。深反射减弱或消失深反射减弱或消失临床意义临床意义中枢性脑、脊髓休克由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。肌张力过高、骨关节病。深反射活跃或亢进临床意义临床意义L锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病、反射的标记反射的标记反射消失（）反射减低（）反射正常（）反射活跃（）反射亢进（）如何判断反射异常如何判断反射异常腱反射消失的判断腱反射减低的判断两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。两侧都低，且程度相近，较难判断。腱反射活跃或亢进的判断一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。两侧增强，判断是否有阵挛。锥体束征（病理反射）锥体束征（病理反射）L锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的原始保护反射。或中枢性麻痹。病理反射病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征病理反射检查方法病理反射检查方法临床意义临床意义锥体束病损。昏迷、深睡、使用大量镇静剂。六、脑膜刺激征六、脑膜刺激征L定义脑膜病变或其附近