意识障碍的诊断思路杨超

意识障碍的临床诊断思路意识障碍的临床诊断思路武汉市东西湖区人民医院神经内科杨超主要内容O意识障碍概述O昏迷的判断和鉴别诊断O昏迷的诊断程序（重点介绍病因诊断）意识障碍概述O意识是指中枢神经系统对内外环境刺激作出应答反应的能力。思维、随意运动是意识活动的具体表现O意识的内容是大脑皮质的功能。包括定向力、感知力、注意力和思维、情感、行为等O觉醒状态是皮质下脑干网状结构及丘脑的功能。指觉醒与睡眠周期性交替的生理状态意识的维持P上行网状激活系统P大脑半球意识障碍包括P意识水平下降P意识内容改变大脑皮层大脑皮层网状激网状激活系统活系统意识障碍概述意识障碍概述O意识的维持需要双侧大脑半球和脑干网状结构（桥脑中上段以上）及丘脑的功能正常O只有双侧大脑半球的严重病变且发展迅速，或一侧大脑半球病变进展至天幕疝，挤压非特异性上行投射系统，才能发生意识障碍O一侧半球局灶性病变不产生意识障碍O两侧半球病变广泛但进展缓慢的疾病无意识障碍昏迷（COMA）是高级神经活动的极度抑制状态。是觉醒状态、意识内容和躯体运动完全丧失的严重意识障碍昏迷的判断和鉴别诊断O主要根据外界刺激的反应有无自发动作反射改变生命体征是否稳定昏迷的判断和鉴别诊断O浅昏迷疼痛刺激有反应；有无意识自发动作；脑干反射和腱反射存在；生命体征无明显改变O中昏迷疼痛刺激无反应；无意识自发动作少或消失；脑干反射减弱，腱反射亢进；生命体征有改变尚稳定O深昏迷脑干反射和腱反射、病理反射均消失；生命体征极不稳定昏迷的判断和鉴别诊断OGASGOW昏迷量表通过检查睁眼动作、语言反应和运动反应，对昏迷程度作出评定。总分15，昏迷8分，脑死亡3分O优点能快速判定昏迷程度，简单易行可以统一观察标准用于脑外伤病人中还有预测预后的意义昏迷的判断和鉴别诊断最佳的睁眼反应有目的地和自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1最佳的口语反应定向和对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1最佳的运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1GASGOW昏迷量表诊断程序O首先确定是否昏迷（昏迷的鉴别诊断）O检查步骤病史采集、体格检查、辅助检查O病因诊断确定是否昏迷鉴别诊断O癔症性昏睡O晕厥O精神疾病O各种原因导致的休克O发作性睡病O闭锁综合征确定是否昏迷鉴别诊断O癔症性昏睡青年女性多见，有精神刺激诱因。患者双目紧闭，翻转眼睑时发现眼睑紧闭，眼睑翻开后见眼球乱动O晕厥发作前多有诱因和先兆，意识丧失很少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点O精神疾病可出现缄默或木僵。但强刺激时存在抵抗或回避动作。木僵常伴违拗、蜡样屈曲，或与兴奋交替的病史确定是否昏迷鉴别诊断O休克全身微循环障碍、组织灌注严重减少的内科急症。表现为血压低、收缩压低于6080MMHG、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、意识障碍等O发作性睡病多见于青少年，以发作性不可抗拒的睡眠为特点。发病时能被唤醒。可伴睡眠瘫痪、入睡幻觉、猝倒等确定是否昏迷鉴别诊断O闭锁综合征N桥脑腹侧病变未累及网状激活系统的一种特殊综合征N临床表现为突发四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能理解他人的语言，可以用睁闭眼与人沟通N患者貌似昏迷，实际上神志清楚检查步骤病史采集O昏迷发生的缓急O昏迷是否首发症状O有无外伤O特殊药物、毒物或煤气接触史O有无高血压病、糖尿病及严重的心肺、脑、肝、肾病史检查步骤体格检查O重点是体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤以及瞳孔、眼底、眼球运动、瘫痪、脑膜刺激征等检查步骤体格检查O体温高热常见于感染性疾病以及脑出血、中暑等。体温过低见于代谢性或中毒性疾病O脉搏显著减慢40次/分考虑心脏传导阻滞，脉搏慢同时血压高提示高颅压O血压显著升高提示高血压脑病、脑出血；降低见于镇静或安眠药物中毒、休克、肾上腺皮质功能减退检查步骤体格检查O呼吸呼气带臭味尿毒症呼气带烂苹果味糖尿病酮症酸中毒呼气带大蒜味有机磷中毒呼气带肝臭味肝性脑病鼾声呼吸伴偏瘫脑出血深大呼吸代谢性酸中毒检查步骤体格检查A潮式呼吸B中枢性神经原性过度呼吸C长吸气式呼吸D丛集式呼吸E共济失调式呼吸脑部各平面损害引起的呼吸节律失常检查步骤体格检查O皮肤皮肤湿润见于低血糖昏迷、心肌梗死、吗啡类药物中毒颜面潮红见于酒精或颠茄中毒、脑出血、中暑口唇樱桃红见于CO中毒出血点见于流脑、败血症、感染性心内膜炎、血液病皮肤色素沉着见于肾上腺皮质功能减退检查步骤体格检查O皮肤皮肤苍白见于休克舌、唇咬伤见于痫性发作头面部有外伤可能为脑外伤黄疸见于肝胆疾病、疟疾检查步骤体格检查O瞳孔一侧瞳孔扩大动脉瘤、小脑幕切迹疝两侧瞳孔扩大颠茄或巴比妥类药物中毒一侧瞳孔缩小HORNER综合征两侧瞳孔缩小有机磷、新斯的明和乙醇中毒、桥脑出血瞳孔时大时小早期脑疝检查步骤体格检查O眼底视乳头水肿提示颅内高压玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血视网膜出血、渗出有助于尿毒症、糖尿病的诊断检查步骤体格检查O眼球运动注视麻痹有定位诊断价值半球病变患者双眼注视病灶侧，脑干病变患者双眼注视瘫痪肢体（病灶对侧）O瘫痪偏瘫等局灶体征有助于颅内疾病的诊断O脑膜刺激征阳性提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎、高颅压检查步骤辅助检查O根据病情选择相关检查血液分析及尿、便常规和潜血血糖、电解质、肝肾功能等生化检查以及血气分析心电图、B超、X线头颅CT或MRI、EEG、CSF病因诊断O首先分析昏迷原因是颅内或全身疾病所致病因诊断O颅内疾病的特点首发症状为头痛、呕吐、瘫痪、抽搐、精神异常等神经系统受损表现神经系统检查有局灶体征脑CT、MRI以及EEG、CSF异常病因诊断颅内疾病O急性起病多见脑血管病、颅脑外伤脑血管病有明确的基础疾病，老年患者居多创伤所致的昏迷有明确的外伤史，中青年多见O亚急性或慢性起病见于脑膜炎、硬膜下或硬膜外血肿脑膜炎昏迷前有发热、精神异常、抽搐、瘫痪等症状硬膜下或硬膜外血肿有外伤史O慢性起病见于脑肿瘤昏迷于疾病后期发生，有明显的局灶症状和高颅压表现病因诊断全身疾病O全身疾病的特点无明显持久的神经系统定位体征颅内压增高的症状相对不明显常有脑部以外的器官或整体性疾病神经影像学检查无局灶病变征象多由中毒、代谢、内分泌、感染中毒性脑病导致病因诊断中毒O中毒N常见者有镇静催眠及抗精神病药物；有机磷农药、杀鼠药；CO中毒；酒精中毒N少见者有氰化物和铅、汞工业毒物；毒蛇、鱼胆、河豚鱼等动物毒；毒蕈、霉变甘蔗等植物毒病因诊断中毒O中毒性疾病特点多急性起病，有毒物接触史可群体发病有频繁恶心、呕吐、腹泻、多汗、抽搐等中毒表现多系统受损（消化、呼吸、血液、心血管、神经系统等）异常体征如皮肤颜色改变、特殊体味、体温及瞳孔改变病因诊断中毒O中毒性疾病诊断要点O既往健康，突然出现原因不明的昏迷病人青壮年多见，尤其是短期内出现多系统损害者如昏迷、惊厥、紫绀、呼吸困难、休克、少尿等，应考虑急性中毒病因诊断代谢O代谢性疾病N心、肺、肝、肾、脑是人体的五个主要实质脏器，它们的功能对维持大脑及皮层下网状结构的正常功能有重要的意义N五大脏器所致的昏迷，在非热性昏迷中最常见心源性昏迷O阿斯综合征严重器质性心脏病如心肌、瓣膜、血管病或严重心律失常以及药物过量如洋地黄等，因心搏出量突然明显减少，脑部急性严重的缺血、缺氧，可引发晕厥、抽搐或昏迷O临床特点突发晕厥，四肢抽搐心音及脉搏消失，血压测不出面色紫绀，瞳孔散大，光反射消失心源性昏迷O诊断对晕厥发作的病人，如发作时心电监护示窦性停搏（HR30次/分）、心室颤动、电机械分离（室性自主心律）、室性心动过速、完全性房室传导阻滞或同时存在多种心律失常者即可确定诊断阿斯综合征一般由心脏骤停或严重心律失常引起，发作时心音消失是重要特征心源性昏迷O预后一般每次持续数秒至23分钟若3分钟内抢救成功，意识可完全恢复，不留后遗症；超过35分钟，发生深昏迷，甚至死亡肺源性昏迷O即肺性脑病，主要是二氧化碳潴留所致。临床特点常见于慢性严重呼吸道疾病，尤其合并感染时昏迷前可有精神症状如失眠、烦躁或昼夜颠倒现象，部分病人有颅内压增高症状口唇、四肢末端紫绀明显血气分析示严重的低氧血症、高碳酸血症肝源性昏迷O即肝性脑病。与氨基酸、糖、脂肪及硫醇等代谢失衡有关。其临床特点有严重的肝脏疾病基础和肝功能衰竭表现强调上消化道出血、感染、镇静药物、高蛋白饮食、大量放腹水等诱因昏迷前多有运动障碍扑翼样震颤、精神症状（意识错乱、睡眠障碍、行为异常）肾源性昏迷O即尿毒症性脑病。临床特点有慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石或糖尿病病史严重贫血、高度浮肿、顽固高血压、电解质紊乱、尿异常（少尿、蛋白尿）等症状突出昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、谵妄、肌阵挛、抽搐等神经精神症状血肌酐和尿素氮明显增高病因诊断代谢O“糖、盐、酸、毒和血压”这五种因素与昏迷关系密切O血电解质的过高或过低均可引起意识障碍O临床上比较重要的是糖代谢异常以及低钠血症O糖尿病酮症酸中毒DKA型糖尿病患者多见，有自发性倾向，甚至以酮症酸中毒为首发表现型糖尿病者多有诱因，其中感染、胰岛素治疗的中断或不适当减量最常见临床上对呼吸深大、呼气有烂苹果味，血压低而尿量多的昏迷患者，要特别警惕病因诊断代谢O糖尿病高渗性非酮症性昏迷NHHDC中老年患者多见。发病前多无DM病史或不知有DM起病缓慢、隐匿几乎都有明确的诱因临床表现分两期前驱期表现为DM症状以及反应迟钝、表情淡漠等神经精神症状，持续数日到12周后进入典型期，表现为脱水和不同程度的意识障碍特征检查为血糖显著增高，血浆渗透压显著升高病因诊断代谢O血浆渗透压一般可按下面公式计算血浆渗透压MMOL/L2NAKBSBUNO此计算值与实际所测结果基本相符或低10MMOL/LO血浆渗透压正常范围280300MMOL/L。NHHDC病人多高于350MMOL/L病因诊断代谢ONHHDC诊断要点O中年以上病人有以下情况，无论有无DM病史均需警惕NHHDC进行性意识障碍和脱水表现者感染、AMI、卒中和外伤手术等情况下出现多尿、失水者大量摄糖或应用引起血糖升高的药物后多尿和意识改变者水入量不足或大量失水，应用利尿脱水药或透析治疗者大面积烧伤或肾功能不全者病因诊断代谢ONHHDC实验室诊断标准为血糖333MMOL/L，血钠155MMOL/L血浆渗透压350MMOL/L尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性病因诊断代谢O特别强调昏迷病人血糖检查的重要性病因诊断代谢O临床上血清钠低于135MMOL/L时称低钠血症O分真性低钠血症和稀释性低钠血症两类O因大量出汗、胃肠液丢失、肾小管损伤后保钠功能障碍、强烈利钠利尿剂使用、大面积烧伤等原因引起钠的丢失增多称真性低钠血症病因诊断代谢O稀释性低钠血症主要见于重度及病程较长的慢性充血性心衰患者，严格限盐而进水较多时也见于慢性肾上腺皮质或垂体前叶功能减退患者大量饮水时，或急性肾功能衰竭少尿期未限制水入量时细胞外液的水分相对增多，水肿显著，尿少而病人无口渴的感觉，又称水中毒病因诊断代谢O水中毒时脑水肿明显而引起意识障碍O意识障碍的程度与低钠血症的血钠水平相关血钠125MMOL/L时，出现疲乏、淡漠、恶心、呕吐、厌食血钠120MMOL/L时，出现头痛、嗜睡、谵妄血钠110MMOL/L时，出现抽搐、昏迷病因诊断代谢病因诊断内分泌O内分泌疾病O内分泌腺体在维持细胞功能的完整性方面，具有十分重要的作用。若内分泌腺体病变严重，网状结构细胞的功能严重受损，即可引起意识障碍垂体危象O垂体危象指垂体前叶功能减退患者在各种应激状况下发生休克或昏迷O危象主要表现为糖皮质激素、甲状腺激素重度缺乏的相应症状体征。可分为循环衰竭型、低血糖型、高热型、混合型、低温型、水中毒型O慢性垂体前叶功能减退症的病因女性主要是席汉氏综合症和空泡蝶鞍，男性主要是垂体瘤和颅咽管瘤O席汉氏综合症患者有分娩时大出血以及产后无乳闭经史。患者容貌苍老，眉毛稀疏，腋毛阴毛脱落，乳晕色淡，生殖器萎缩O垂体瘤以泌乳素瘤常见，性腺功能减退出现早，伴局灶性神经系统损害垂体危象O垂体前叶功能减退症患者可带病数年，处于慢性虚弱状态。多在某种应激刺激下，以垂体危象就诊O最常见的诱因是停药和感染尤其是合并脱水的感染其次是滥用镇静药、饥饿、低血糖以及手术等垂体危象垂体危象O低血糖性昏迷生长激素降低使机体对胰岛素敏感性增高，糖皮质激素降低使肝糖原贮存减少，甲状腺激素降低使肠道对葡萄糖重吸收明显减少O感染诱发昏迷O镇静、麻醉剂诱发昏迷本症对这些药物高度敏感，常规剂量即可引起昏睡甚至昏迷O低血钠性昏迷肾上腺皮质激素减少，肾小管保钠功能减退O低温性昏迷此危象易在冬季发生。起病缓慢，逐渐进入昏迷垂体危象O垂体危象的诊断要点突发原因不明的昏迷，伴低血糖和低血钠，女性患者有特殊体貌，男性患者有垂体及其周围肿瘤病史，要警惕垂体危象甲状腺功能亢进危象O甲亢危象是指未被控制的甲亢患者由于某种诱因致其代谢极度亢进的危急征象O发病机制较复杂。多数学者认为感染、精神因素等刺激或外科手术挤压时，单位时间内大量的甲状腺素突然释放入血，导致甲亢症状急剧加重O危象多发生在甲亢治疗前或治疗不充分时，诱因以感染最常见体温急剧升高，多在39以上。退热药物疗效差心率超过160次/分，心搏强而有力，部分可心律失常和心衰食欲极差，恶心呕吐，腹痛腹泻明显，脱水及电解质紊乱神经系统症状有焦虑，震颤，谵妄，嗜睡，最后昏迷有诱因如感染、不适当停用治疗甲亢药物、强烈的精神刺激及手术等应激甲状腺功能亢进危象O甲亢危象诊断要点任何一个甲亢患者出现病情突然增重，均应想到甲亢危象的可能甲状腺功能亢进危象甲状腺功能减退危象O特征性表现精神异常、体温调节障碍、诱发因素精神异常表现为定向力障碍、渐起的意识模糊以及昏迷低体温和低血压、低血钠、低血糖，可伴粘液性水肿诱因为寒冷、感染、麻醉剂及镇静药等血T3、T4明显减低呼吸衰竭低氧血症和高碳酸血症肾上腺皮质功能减退危象O急性型多见于败血症等严重感染性疾病后并发DIC时，引起急性广泛肾上腺皮质出血因低血压休克、低血糖、低钠血症、水中毒等引起意识障碍O慢性型，也称阿狄森病诊断主要依据肾上腺皮质功能减退的临床表现，如皮肤黏膜色素沉着，低血糖、低血压常有严重感染、创伤、手术、过度劳累、突然中止治疗等诱因病因诊断内分泌O低血压、低血糖、低温以及低钠血症是内分泌疾病导致昏迷的常见症状病因诊断感染O昏迷伴发热昏迷前即发热，提示感染性疾病昏迷初不发热，但数小时后高热，提示出血性脑血管病昏迷后25天逐渐有发热，提示合并感染病因诊断感染O感染中毒性脑